【NCF2017】于波：ICD在非缺血性心肌病猝死预防中的作用

指南推荐

　　目前有关ICD的最新版指南是2013年ACC/AHA/HRS指南，该指南对ICD一级预防作了四条I类推荐。其中，第二条推荐明确指出，其可以用于射血分数≤35%、心功能Ⅱ级或Ⅲ级的非缺血性心肌病（NICM）。欧洲2016年心力衰竭指南更是提出，无论是缺血性心肌病还是扩张性心肌病，ICD均有助于降低死亡率，也支持ICD在NICM猝死预防中的应用。

DANISH研究结果概述

　　2016年ESC年会上发布的DANISH研究专门探讨了ICD对非缺血性心力衰竭患者临床结局的影响。该研究共计于2008年2月~2014年6月期间从5家中心入选1116例NICM所致的心力衰竭患者，将其随机分为ICD组（n=556）与对照组（n=560）进行干预。中位随访67.6个月发现，与对照干预，ICD可使心源性猝死发生率降低50%，但并不能显著降低全因死亡、心血管死亡风险。换句话说，ICD降低心源性猝死的作用并未转化为全因死亡的降低。进一步根据年龄进行亚组分析发现，ICD能为年龄<68岁的低年龄组NICM患者带来明确获益，可使其全因死亡率显著降低36%（P=0.011）。

ICD治疗NICM相关循证证据汇总与分析

　　鉴于既往研究显示“ICD使一级预防和二级预防患者的全因死亡降低20%~54%”，我们应如何合理解读DANISH研究的结果？首先我们先回顾一下其他探讨有关ICD在NICM猝死预防方面的研究证据。AMIOVIRT研究显示，ICD降低总死亡率的疗效与胺碘酮相当；DEFINITE研究则显示，ICD虽可降低SCD，但对全因死亡无影响；SCDHeFT研究亚组分析显示，ICD可使NICM患者的全因死亡降低27%但未达显著统计学意义（P=0.06）；COMPANION研究显示，CRT-D似乎均能有效降低缺血性心肌病及NICM的全因死亡率。后来，很多专家针对上述研究做了荟萃分析和解读。其中对CAT研究、AMIOVIRT研究、DEFINITE研究及SCDHeFT研究的荟萃分析显示，ICD降低全因死亡及心律失常死亡的作用优于药物治疗；进一步纳入COMPANION研究的荟萃分析显示，ICD可使NICM的全因死亡率降低31%。进一步将新发表的DANISH研究纳入荟萃分析可见，ICD可使全因死亡风险降低22%（HR=0.78，P=0.003），使心律失常所致的猝死风险降低54%（P=0.0005）。另外，需强调，亚组荟萃分析显示，ICD可使年龄<65岁的NICM患者全因死亡率降低47%，但不能为年龄>65岁的NICM患者带来全因死亡率方面的获益。

DANISH研究结果解读

★ICD能否为NICM患者带来生存获益？

　　既往研究中慢性心力衰竭患者约50%死于心源性猝死，鉴于DANISH研究中更多患者接受了规范化药物治疗，代表了心力衰竭规范化治疗的最高水平，故研究中患者的预期生存率较高、死亡率较低。这从侧面反映了随着临床药物及其他治疗技术的进步，NICM患者优化药物治疗和CRT对猝死预防作用将更加重要。

★哪些NICM患者可从ICD得到更多获益？

　　就ICD治疗NICM的获益人群而言，从DANISH研究结果来看，ICD能为相对较年轻的患者带来明确的生存获益。该研究中三分之一的患者年龄超过68岁，ICD组中这部分患者的比例更高，可能会冲淡ICD在年轻患者中对全因死亡率的负向作用。此外，随着年龄的增大，患者死于相关并发症的风险增高，这可能会在一定程度上减弱ICD的一级预防作用。因此，总体来看，相对较年轻的NICM患者更容易从ICD治疗中获益。

★NICM患者植入时机应如何选择？

　　就NICM患者ICD的植入时机而言，2014年HRS指南推荐在初次确诊NICM后9个月内进行ICD。但是，我们知道随着时间的延长，ICD对降低全因死亡率的贡献会有所减弱。因此，有关NICM诊断后的时间与植入ICD的时机还值得进一步研究。

★研究结果能否改写指南？

　　从相关研究荟萃分析来看，全面充分的药物优化治疗后ICD仍可降低NICM的死亡率，故该研究不能改写指南。但是，该研究给我们提供了一个重要的启示，即NICM猝死的预防不能眉毛胡子一把抓，临床实践中我们应对NICM患者进行危险分层，重点关注心源性猝死高危人群并对其进行一级预防。