【临床经验】如何判断，消化道出血是否停止？

来源： 医学之声 作者： 付冲

1例ERCP术后“非典型”消化道出血诊治体会。

患者，男，68岁，于4月6日因“右上腹胀痛伴全身皮肤黄染一周” 入院。

一周前，患者无明显诱因下出现右上腹疼痛，阵发性，进食后加重；伴全身皮肤及巩膜黄染，皮肤剧烈瘙痒，曾于当地医院予以抗炎、保肝、解痉等对症治疗后，无明显好转，遂就诊于我院。

既往史：

10年前曾行胆囊切除史；

1年前腹部B超:胆总管结石。

辅助检查：

04.07 血常规：WBC  14.3*10^9/L；N%  91.3%；HGB  106g/l；肝功能：总胆红素   334.79mmol/l; 直接胆红素 227.45mmol/l；ALT  87U/L；AST  43U/L

B超示：胆总管内径3.0 CM，胆总管多发结石，肝右叶胆管多发结石；

初步诊断：

重症化脓性胆管炎

胆总管结石

阻塞性黄疸

处理:

急诊ERCP治疗 ENBD引流

第一次ERCP(ERC+EST+ENBD）(2014.4.7)

术中未取石，仅置入鼻胆引流管以减轻黄疸、降低胆管压力，拟于2014.04.14行ERCP取石术；

病情变化1 ：

5天后（2014.4.12），病人突然出现呕血、黑便,量共计约500ML。

血常规:WBC10.2*10^9/L ，HGB↓106g/l→88g/l

贲门撕裂OR乳头切口迟发性出血

于2014年4月12行急诊十二指肠镜，术中给予内镜下金属钛夹止血治疗。

病情变化2：

4月21日下午,患者诉腹痛、腹胀；查体：剑突下压痛（+），肠鸣音活跃。胃肠减压：引流出大量暗红色液体（>200ML），引流后患者腹胀缓解。

急查血常规：WBC16*10^9

于4月21日行急诊胃镜检查提示：

胃腔内大量暗红色血性液体及血凝块，十二指肠球部可见一0.6*0.6cm大小的溃疡，上附白胎，无出血；换用十二指肠镜提示：十二指肠乳头周边大量血凝块，吸引后可见活动性出血自胆道溢出；以取石网篮及取石球囊清理胆总管及左肝管，取出大量血凝块及碎石；以去甲肾上腺素冲洗乳头及胆道后，胆总管无活动性出血；

病情变化3：

4月22日血生化：直接胆红素120.3mmol/l；总胆红素92.0mmol/l；

4.25血生化：直接胆红素160.1mmol/l；总胆红素117.4mmol；

引流管引流液体未见异常；

于4月25日行ERCP取石术；

转归：

第四次ERCP术后，患者未再发生出血、腹痛、黄疸、发热等症状。

监测血常规、肝功能、胰腺功能等各项指标无明显异常，于2014.5.5出院.

胆道出血概况：

胆道出血是由损伤、感染等原因导致肝内外血管 (肝动脉、门静脉、肝静脉) 与胆管之间形成病理性内瘘，血液经胆管流入十二指肠而发生的消化道出血。最早由 Glisson 在 1654 年描述。1948 年 Sandblom 描述外伤后血液从总胆管流出，并命名为外伤性血胆症。

在上消化道出血病因中排第三或第四位，次于胃十二指肠溃疡、门脉高压、急性胃粘膜糜烂。原因不名的消化道出血病例中，2-5%出血是来自胆道

医源性创伤是胆道出血重要原因

出血部位：

胆管的任何部位

肝内胆管 50%

肝外胆管 25%

胆囊 25%

其中肝动脉分支多于门静脉分支

临床表现与出血量和出血速度有关：

胆道出血三联征

胆绞痛 70%

梗阻性黄疸 60%

上消化道出血 60%

胆囊肿大

失血性休克

其症状周期性复发 (5-14天)

胆道出血的诊治：

病史 ：胆道梗阻、胆道感染、肝胆外伤、医源性操作后影像检查可明确胆道系统原发病变，对定位诊断帮助不大

胃十二指肠镜除外其它原因上消化道出血

经ERCP左右肝管分别置管

血管造影可检出90%病例，结合栓塞方法可用于治疗，是首选的诊断和治疗措施

放射性核素扫描的诊断作用有争议

治疗： 非手术治疗/手术治疗