为了这个问题的答案，小编赌上了三个夜班

本期主持 / 张磊 武警陕西总队医院

讨论专家 / 夏文刚 自贡三院

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张磊 武警陕西总队医院：

剧烈的心绞痛发作会不会导致血氧饱和度的剧烈降低？

患者70岁男性，半年前出现活动后轻度胸闷气短。4天前夜间上厕所大解后剧烈胸闷气短，4天来绝对卧床，不能有任何活动，吃饭， 解手即胸闷气短剧烈发作，一直不疼，肌钙，D2聚体连续3天复查都是阴性，心电图动态演变，今晚转入我院，目前没有心脏超声，但查体无心衰体征。但有一点可疑，患者每次发作时氧饱和度骤降，来院后我尝试让他发作一次，血氧从97掉到70，休息5分钟症状缓解，血氧逐步恢复。

本次发作一周前心电图：

4月30日第一次剧烈发作时心电图：

5月4日复查心电图：

疑点： 血氧饱和度在心绞痛发作时下降这么多能不能用心肌缺血解释？

夏文刚 自贡三院：

如果能排除干扰因素（发作时监测血氧饱和度的曲线正常波形），这个病人数分钟内出现氧饱度的变化只能用心脏方面来解释了（实际上的确有心电图来支持）。

似乎可以用氧离曲线来解释。氧离曲线分为平坦段和陡直段两部分。PaO2低于60 mmHg，曲线处于陡直段，此时PaO2较小的变化即引起血氧饱和度的大幅度改变。PaO2超过60 mmHg后即进入平坦段，PaO2变化所引起的氧饱变化较小。估计这病人氧分压处于较底水平（陡值段附近），心绞痛发作时心输出量降低（较重的血管病变），导致氧分压下降而引起spo2降低。心肺功能正常的人氧分压处于较高水平，有较大储备，即使心绞痛发作，氧分压轻度下降，也不会引起spo2变化。以下为搬砖内容：

氧饱低的原因有哪些？

当发现病人氧饱降低时，应从以下几个方面逐一考虑，找到问题所在。

1、吸入气氧分压是否过低。当吸入气氧含量不足时可引起血氧饱和度下降，应结合病史，询问患者是否曾去过海拔3000 m以上高原，及高空飞行，潜水后上升，及通风不良的矿井等。

2、是否有气流阻塞。要考虑到是否有哮喘及COPD、舌根后坠、呼吸道分泌物异物阻塞等疾病引起的阻塞性通气不足。

3、是否有换气功能障碍。要想到患者是否有重症肺炎、重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、肺水肿、肺栓塞等影响到换气功能的疾病。

4、血液中输送氧的Hb的质与量如何。异常物质的出现，如CO中毒、亚硝酸盐中毒、异常血红蛋白大量增多，不仅严重影响氧在血液中的运输，也严重影响了氧的释放。

5、患者是否有适当的胶体渗透压和血容量。适当的胶体渗透压和充足的血容量是维持正常氧饱的关键因素之一。

6、患者的心输出量如何。维持器官正常的输氧量应有足够的心输出量来支撑。

7、组织器官微循环情况。能否维持适当的氧和也与机体的代谢有关，机体代谢量过大时，静脉血氧含量将显着降低，静脉血经分流的肺循环后将导致更严重的低氧。

8、氧在周围组织中的利用情况。组织细胞只能利用游离状态的氧，与Hb结合的氧只有释放出来才能供组织利用。PH、2,3-DPG等的变化影响着氧从Hb中的解离。

9、在排除了以上所有因素后，勿忘可能是因为仪器故障所致的氧饱下降。

张磊 武警陕西总队医院：

今天详细问病史，患者既往多年COPD病史，今天氧饱也就是63，夏主任说得太到位了，学习了！

查阅关于低氧血症与心绞痛之间的关系的文献，有报道过一例12岁男孩哮喘发作导致胸骨后压榨性不适（compressive retrosternal chest discomfort），当时血氧饱和度89%，纠正低氧血症后不适症状消失。（Seyed H N, Nazanin F etc.

Severe angina pectoris in asthma attack: a case report；

Electron Physician. 2016 Jun; 8(6): 2591–2594.）

夏文刚主任从血氧饱和度下降的原因角度分析，以下小编尝试从血氧运输的生理病理角度进行分析：

结合以上两图与氧解离曲线可知，正常情况下，血液经肺毛细血管处氧分压由40mmHg上升为104mmHg（同时血氧饱和度由72%上升到97%），通过心脏泵出后与供给肺部的回流血汇合（氧分压轻度下降），直到外周器官处消耗氧气氧分压再度下降。

心绞痛发作时心输出量降低，在外周组织氧耗不变或上升的情况下，回流到静脉的血液氧分压将低于40%（氧解离曲线40%处为陡直部分，小幅度的氧分压下降即可释放较多氧气，因而回流的血氧分压不会低于40%太多），参考图40-1可知，氧气在肺泡与肺毛细血管之间扩散速度很快（流经三分之一段的肺毛细血管即已完成氧气交换），因此，在通气换气功能正常的情况下，低氧分压的静脉血流经肺毛细血管也能够获得足够的氧气交换。——事实上，剧烈运动的情况下，组织耗氧为平时20倍，血流量为平时7-8倍，流经组织后的静脉血氧分压约为20mmHg（相对平时的40mmHg多释放了3倍的氧气），即使在这种极端情况下，肺毛细血管处的血氧交换水平仍能够将流经的血液氧分压升至正常的104mmHg水平。因此，在不存在肺部疾病的情况下，单纯心绞痛引起低氧血症的可能性很低。

（图示图片与所涉及数据来自：Textbook of Medical Physiology）

另一方面，肺疾病导致的通气换气功能障碍是确定的能引起低氧血症的（如COPD、哮喘等 ），该患者既往COPD病史，其低氧血症加重冠脉缺氧或许可解释其心绞痛与低氧血症同时出现的现象。