一例少见的心包积气病例探究

现病史

患者入院 4 天前无明显诱因出现心前区疼痛，具体性质描述不清，休息缓解不明显，伴双肩、后背疼痛，伴胸闷、憋喘，夜间不能平卧，伴纳差、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴全身无力，入院1天前夜间患者心前区疼痛加重，呈持续性，自行口服止疼药物效果欠佳，急来院以 “ 胸痛原因待查 ” 收入院。自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，体重近半年下降约 10 kg。

既往史

“ 高血压 ” 病史 10 余年，收缩压最高 180 mmHg，平素规律应用 “ 硝苯地平缓释片 ” ，血压控制尚可； “ 脑梗死 ” 病史 1 年，未遗留后遗症； “ 食管胃结合部癌 ” 病史 1 年，曾行 “ 食管胃结合部癌 ” 手术治疗，术前化疗 5 次，术后放疗 25 次。

否认 “ 糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、青光眼 ” 等病史；无乙肝、结核病史及其密切接触者，无外伤史，无血制品输入史，无药物、食物过敏史。

个人史、家族史

生活较规律，烟酒史，职业农民，无毒物、粉尘接触史，无冶游史。无家族性遗传病、传染病史，无类似病史。

入院查体

体温 36.8 ℃，脉搏 80 次/分，呼吸频率 21 次/分，血压 129/82 mmHg。一般情况差，营养状态差，意识清，颈静脉充盈。双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心率 80 次/分，律规则，心音低钝，可闻及随心搏异常震动音，无周围血管征。腹软，无胃肠型蠕动波，上腹部压痛，无明显反跳痛，无包块。Murphy’s 征阴性，肝脾未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3 次/分。双下肢无水肿。神经系统查体未见阳性体征。

辅助检查

①实验室检查（图 1）

图 1 实验室检查结果（ 上下滑动查看更多 ）

②心电图

窦性心律 房性早搏 左室高电压 T 波改变（图 2）

图 2 心电图

③心脏超声

左室射血分数 43％，各房室腔内径测量值正常范围。左室流出道血流速度不快，左室室壁运动减低，运动欠协调，各瓣膜形态、结构、启闭运动未见明显改变。 舒张期二尖瓣前向血流频谱 E 峰＜ A 峰。主动脉瓣、二尖瓣未探及明显反流信号，三尖瓣探及少量反流信号。左侧胸腔探及液性暗区，双肺上 BLUE 点、肺下 BLUE 点及 PLAPS 点检查可见 B 线，考虑胸腔积液、心衰肺水肿。

在超声检查过程中，可见到典型的 心包积气征象 ，胸骨旁左室长轴切面可见随心动周期变化的 M 超图像。心包内气体受到心动周期心脏的舒缩运动挤压而分散聚集，收缩期心包内的气体在患者平卧位时存在于右心室上方，此时气体下方呈现声影心脏后壁不能显示，舒张期气体被挤压于心脏两侧心脏后壁可见，呈现 “ 栅栏样 ” 改变，同理，二维超声呈现随心动周期运动的 “ 幕帘移动征 ” ，这种心脏形状的周期性消失，与心包内空气循环有关，又称 “ 气隙征 ” 。如果心包腔内气体较少，超声可在心包积液中见到强回声气泡随心脏活动而不断运动，称为 “ 漩涡气泡征 ” 。