案例分析，用药差错诱因及防范措施

【案例一】

1998年5月，患者，XX，女，来医院就诊，医生诊断为先兆流产。医生开具处方，黄体酮注射液：1ml:20mg*10支，用法用量：40mg，肌注。药房调剂人员A药师误把缩宫素注射液当成黄体酮注射液发出，B药师未进行核对就发给患者。当日由患者交给医生时被发现。

【案例二】

1998年9月，住院部开医嘱单黄体酮注射液：1ml:20mg*20支，药房调剂人员A药师再次误将缩宫素注射液当成黄体酮注射液发出，领药护士核对药品时发现。

【案例分析】

案例一、二差错类别为发生差错但未造成伤害。

案例一事后调查原因时，A药师表述，黄体酮注射液原来在药柜的第二层放置，但由于药品重新摆放，被放在了第四层，而原来的第四层药品缩宫素注射液被调剂到了第二层，她自认为还是原来药品致使调剂出错。B药师表述，她理所当然的认为A药师拿的就是黄体酮注射液而未加核对。

案例二事后调查原因时，A药师表述，她当时自己也不知道是怎么回事就把药品发错了，另一名E药师未经药房主任同意自己擅自领亲属去看病了，所以也没有人核对。

其中A药师均为同一人。

黄体酮注射液，为孕激素类药，具有孕激素的一般作用。在月经周期后期能使子宫内膜为分泌期改变，为孕卵着床提供有利条件，在受精卵植入后，胎盘形成，可减少妊娠子宫的兴奋性，使胎儿能安全生长。可用于先兆流产的治疗。

缩宫素注射液，为多肽类激素子宫收缩药。刺激子宫平滑肌收缩，模拟正常分娩的子宫收缩作用，导致子宫颈扩张，可用于引产或催产。

由药理性质我们可以知道，黄体酮注射液与缩宫素注射液，分别属于药理作用完全相反的两种药品，一个用于保胎，一个用于引产。如果将缩宫素注射液当成黄体酮注射液用在患者身证，后果将不堪设想。

【诱因与防范】

1. 药房管理不当。当药品挪动位置时，移动人员必须通知科里所有人知道。就目前的通信手段，可以是微信，可以是黑版通知，也可以是集中开会通知均可。

2. 责任心不强。无论是A药师，B药师，还是E药师，都缺乏责任心，工作敷衍了事。尤其是A药师，同样的严重用药差错重复犯二次，更是不可原谅。对此，药剂科必须严格执行科室奖罚制度。

3. 规章制度执行不彻底。处方管理办法规定，调剂药品必须执行“四查十对”与“双人核对制度”， 查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。以上两个案例相关当事人无疑都将制度当成摆设。对此，药剂科应加强对药学人员的培训、考核并落到实处，监督到位，并与奖金挂钩。

【案例三】

1999年12月，患者XX，36岁，来医院就诊，医生诊断为乳腺纤维囊性增生。开具处方，小金丸：0.6g*10丸 *4瓶。用法用量：每日二次，每次1.2g。药房中午值班调剂人员F药师误把金凤丸当成小金丸发给患者。药品发出1个月后药剂科在进行药品盘点时，发现金凤丸数量实物与电脑库存不符，经查小金丸多4瓶，故而发现。

【案例四】

2006年04月，患者XX，30岁，来医院就诊，医生诊断为宫角妊娠。开具处方，注射用甲氨蝶呤：5mg*10支。用法用量：50mg，肌注。

【案例分析】

药房中午值班调剂人员B药师误把注射用甲氨蝶呤0.1g*10支，当成5mg*10支调剂。30分钟后，药房主任上班核对高危药品库存时发现调剂错误，立即通知护理人员，但药品却已经于20分钟前打入患者体内。药房主任立即将此事情上报医务科，医务科组织人员及药品（亚叶酸钙）采取相应的补救措施（水化、碱化尿液）。第二天上午，由于发现及采取措施及时，患者除了轻微肝功能损害外，其余未发现异常。

案例三、四差错类别为需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。

案例三、四事后调查原因时显示两起差错均为一名药师中午单独值班时发生的情形。

案例三后果分析。小金丸：主要成份为人工麝香、木鳖子(去壳去油)、制草乌、枫香脂、乳香(制)、没药(制)、五灵脂(醋炒)等。具有散结消肿，化瘀止痛的功效，主要用于痰气凝滞所致的瘰疬、瘿瘤、乳岩、乳癖等。用法用量：一次1.2克~3克，一日2次。

金凤丸：主要成份为淫羊藿、仙茅、益母草、阿胶、何首乌、肉桂、女贞子、鹿茸、人参等。具有温肾益阳，活血和血的功效，主要用于肾阳虚引起的畏寒怯冷，月经量少、后错，带下量多，虚寒痛经。用法用量：一次10丸，一日2次。

由药品功效得知，小金丸与金凤丸分别属于治疗不同疾病的两种中成药制剂，而且两者的用法用量完全不同，F药师如果能在用药交待时认真一点，就会很容易发现问题，但事实却是很遗憾。药品发错，不但影响了患者正常治疗，错过最佳时机，而且还要承担另一种制剂可能出现不良反应的后果。

案例四后果分析。甲氨蝶呤具有广谱抗肿瘤活性，可单独应用或与其它化疗药物联合使用。主要用于乳腺癌、妊娠性绒毛膜癌、恶性葡萄胎或葡萄胎或是急性白血病、银屑病等疾病的治疗。其作用机制为竞争性抑制二氢叶还原酶，抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸，从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移过程受阻，导致DNA的生物合成受到抑制。

宫角妊娠是一种胚胎种植在接近 子宫 与 输卵管 开口交界处的宫角部的子宫腔内妊娠（孕卵在子宫腔角部、邻近输卵管开口处发育， 胚胎 组织在宫腔内）。因宫角部肌组织薄，又是子宫血管与卵巢动静脉及输卵管血管吻合处，血运丰富，孕卵种植在此异常位置，随着孕周增长，宫角肌层变薄，一旦肌层破裂，出可致大出血，危及产妇生命。甲氨蝶呤通过抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收，对于宫角妊娠患者具有一定的效果。

注射用甲氨蝶呤，因为具有严重的毒性反应，因此，本品必须由专业的医生使用。一旦过量，将会出现显著的骨髓制制、贫血，脏肾损害，腹泻、溃疡性口腔炎，诱发肺部疾病等。

B药师事后表示，由于最近要考职称，主要精力都放在了考试上面，所以既没有认真核对药品的规格，又没有按照高危药品的要求把药品盛在专用袋里，也没有提醒取药人员注意。

只是在药房主任上班时说注射用甲氨蝶呤药品没货了，要采购。

【诱因与防范】

1. 一个人单独值班，在药剂科一般为中午或是夜间值班时。单独值班，药师会由于惯性思维，存在认为拿的与发的均是对的的错误意识。对此，在《处方管理办法》进行解读时，专家特别指出此时药师也要执行“双人核对”制度，要把自己分别当成调配与调剂两个人来对待，仍按“四查十对”制度来执行，签双名。

2. 单独值班时，药师比较容易困倦。对此，药师必须提前保证充分的休息，始终保持清楚的头脑。

3. 单独值班对药师的各种技能要求很高，业务知识要过硬，熟知各种药品与物品的摆放，而不能随意派一个人来当班。患者数量少可能降低药师的警觉性进行会更容易出现问题。

4. 高危药品应严格管理。如本案例中的注射用甲氨蝶呤有两种规格5mg或是0.1g，一定要将两者错开摆放，并张贴高危药品警示标识。应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。调剂人员应用高危药品专用袋盛装，并且提醒取药人员注意。贮藏得当，如本品阴凉处保存，不超过20℃，有些地方医疗机构药房均为常温保存。

5. 发现差错应立即上报，而不是隐瞒。本案例之所以没有产生大的医疗纠纷，就得益于发现及采取措施及时。

6. 医院查对制度形同摆设，此药品先后经过药师、护士及医生三方人员，竟然无一人核对出来。对此，医务科应加强在岗员工关于核心制度的培训与考核工作，严格执行科室奖罚制度。

【案例五】

2001年06月，患者XX，30岁，来医院就诊，医生诊断为月经过多。开具处方，新生化颗粒：12g*16袋*2盒。用法用量：每日二次，每次2袋，口服。

药房调剂人员B药师误把断血流颗粒当成新生化颗粒发给患者。C药师没有核对出来。14天后当患者用药感觉无效果后询问主治医师李某，李某立即联系药房。药房人员查询当日处方与库存量，发现二者帐物不符，互差2盒，证实药品发错。

【案例分析】

案例五差错类别为需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。

案例五事后经调查原因时，当事的B药师与C药师均表示，当时患者量太多了，是平常的二倍左右，门诊、住院都有，一不留神就给发错了。断血流颗粒与新生化颗粒属于临近位置存放。

断血流颗粒，为理血剂，具有凉血止血的功效，主要用于功能性子宫出血，月经过多，产后出血等各种出血症状。新生化颗粒具有活血、祛瘀、止痛的功效，主要用于产后恶露不行，少腹疼痛，也可试用于上节育后引起的阴道流血，月经过多。断血流颗粒、新生化颗粒一个止血、一个活血，作用机制完全不同，不可替代。

【诱因与防范】

1. 工作量加大，用药风险加大，这是不可否认的事实，但决不能成为发错药的理由。工作量加大时，如果药房人员充足，管理者可以调剂其它人员顶上；如果人员固定，那么，当班人员注意力必须保持高度集中，不能分心，另一方面更要坚持四查十对制度。

2. 工作量加大，对参与调剂的药师各种技能的熟练程度也相应的加大。这要求药师平时要养成良好的工作习惯，药品摆放整齐、货源充足、熟记各临床科室的电话号码，平时多看药品说明书，多了解处方中经常出现疾病诊断相关的医学知识。

3. 工作量加大，药师也不能因此而心浮气躁、简单应付了事。这要求药师平时要养成良好的个人素养，如心态、仪容仪表、语气与语调。

4. 工作量加大，更是考验药学人员团队协同作战的能力。这要求药师平时应和睦相处、互相帮助、互相提醒，而不是互相拆台、互看笑话。

俗话说，千里之堤，毁于蚁穴。

任何差错的产生都不是无缘无故的。

某药房主任的科室会室总结记录:（1）3月药品常规检查时发现：拆零盒利托君片内含艾司唑仑片药品说明书，中药柜麦冬内放置麦芽中药饮片。利多卡因注射液盒里装着布比卡因注射液。（2）4月末药品盘点时发现酚氨咖敏片少了16片，而碳酸氢钠片多了16片。（3）注射用苯磺顺阿曲库铵装盒封闭完整，拆开后发现少了3支。（本品为避光药品，用药后把包装盒关上是对的，但要在盒上注明“开”字样，以提醒调剂人员注意）

用药差错事件的诱导因素 ：

用药差错有主客观两方面因素，不能一概药认为用药差错就是医务人员不负责任所致。客观因素：如患者个体上的用药差异、疾病复杂多变、新药品种繁多、就诊量大而时间短暂、药师业务水平上的差异等。主观因素：药师工作情绪化、工作疲倦、违规操作、医药患之间用药沟通不够等。

1. 医院管理上的缺陷。医用软件落后，缺乏先进的合理用药系统支持。药品监测失误，未按治疗方案评估用药适宜性并采取有效措施。管理方式落后，未对药品进行科学管理，如药品分类不科学、相似药品未做区分处理、高危药品未做警示标识、药品未实行货位码管理等。药师培训没有系统性的、持续性的开展。药师分工不明确。

2. 药师执行上的错误。未对现行药品进行ADR信息收集及药品质量评估，对错误医师处方未能及时发现。药师调配错误，如药品的剂型、规格、品种、给药途径、用药时间、给药速度、配伍等错误，发药对象错误。未按调剂制度或流程操作，没有做到“四查十对”，工作期间从事其它活动，疲劳作业。