2024年12月16日16时20分左右，陕西韩城市枣庄实业有限公司桑北煤矿12302综放工作面运输顺槽胶带输送机机头处煤仓下口发生一起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失165.7万元。
近日，国家矿山安全监察局陕西局公布该起事故调查报告显示：
作业人员
违章进入给煤机出煤口内部
使用高压软管冲水处理煤仓堵仓，
被瞬间涌出的煤矸冲击掩埋，
导致事故发生。
该起事故
存在职工安全意识淡薄、自保互保联保意识差的问题：
现场作业人员未意识煤仓下口为危险区域，违章进入进行疏通作业，现场其他人员也未进行制止。
调查报告还显示，
2024年10月楚湘建工集团桑北煤矿
（2021年5月，桑北煤矿安全生产整体托管给楚湘建工集团）
上报了煤仓改造计划，枣庄实业公司机电部进行了审批并转至经营部，
截至事故发生时仍未完成审批，
现场安全条件未得到保障。
另外，事故发生后，调度主任
上报事故不符合应急预案流程
，未向煤矿主要负责人汇报，
擅自下命令清理事故现场；
16时20分左右发生事故，21时10分向韩城市应急局汇报，17日1时2分向国家矿山安全监察局陕西局汇报，
事故被迟报。
2024年12月16日13时30分，
楚湘建工集团桑北煤矿采煤二队值班人员田某俊主持召开四点班班前会并安排本班工作，共18人参会。当班主要工作任务是：12302综放工作面运输顺槽、回风顺槽刮板输送机机头机尾处落底。
约14时10分，
跟班副队长张某恩带领当班工人入井，并于15时左右到达作业地点。张某恩在作业现场进行了简单分工，其中李某业负责在12302综放工作面运输顺槽煤仓下口放煤。
16时左右，
班长袁某胖电话联系李某业询问为何没有开启煤仓下口皮带，李某业回复正在处理煤仓堵塞，并
表示不需要人员协助。
16时20分左右，
李某业将上半身探入给煤机出煤口内使用高压软管冲水处理堵塞过程中，煤矸突然涌出，将其冲击并掩埋至距离给煤机约3.4m处的胶带下山带式输送机支架与轨道之间。
事故发生后，附近的机运队机尾清煤工黄某国与瓦检员党某阳立即到达现场查看情况并组织施救，因
煤量较大两人无法将李某业救出。
16时30分，
黄某国向调度室报告事故现场情况。调度员吕某勤接到电话后，立即通知机运队当班班长吕某峰、采煤二队值班人员田某俊组织人员救援，并将事故情况报告给相关矿领导。田某俊随即电话联系当班跟班副队长张某恩、班长袁某胖组织人员前往事故现场施救。
16时55分，
现场救援人员将李某业救出，现场进行简单急救后，通过担架抬至平地利用矿车运输升井。
17时29分，
李某业被救护升井，由井口等待的矿方车辆送往医院。送医车辆在桑北煤矿南门口遇到赶来的救护车，随即医护人员将李某业转运至救护车送往韩城矿务局总医院抢救。
18时19分，李某业经抢救无效死亡。
作业人员违章进入给煤机出煤口内部使用高压软管冲水处理煤仓堵仓，被瞬间涌出的煤矸冲击掩埋，导致事故发生。
1.楚湘建工集团桑北煤矿落实现场安全管理责任不到位。
一是安全投入跟进落实不到位。
未按要求把无人化探仓、清仓、疏通技术装备纳入改造计划，未按规定时限完成煤仓机械化改造，未实现煤仓下方无人值守。
二是安全管理人员配备不足。
原安监部部长离职后，未及时补充配备；全矿配备17名安检员，
数量不满足《陕西省加强井工煤矿安全管理若干规定（试行）》第十五条规定，
未按照要求对井下系统进行全面安全巡检。
三是未严格落实安全风险研判和分级管控。
未明确煤仓安全管理分管领导和具体牵头管理部门，未建立健全煤仓管理制度并定期开展安全检查。
四是安全技术措施编制不完善。
未将使用现场安设的铰链连接疏煤机构装置写入《12302智能化综放工作面回采作业规程》，指导现场安全作业效果缺失。
五是煤仓安全管理混乱。
《楚湘集团桑北煤矿矿井井下煤仓管理制度》执行不到位，
发生堵仓后，现场人员未按要求逐级上报，
制定清仓方案、编制专项安全技术措施并会审；
作业人员仅向班长汇报后，便擅自违规站在皮带上使用水管捅煤疏通；班长未按规定安排人员进行现场安全监护，也未对作业人员独自处理堵仓行为进行制止。
六是安全教育培训不到位。
职工安全意识淡薄、自保互保联保意识差。现场作业人员未意识煤仓下口为危险区域，违章进入进行疏通作业，现场其他人员也未进行制止。
七是应急救援响应流程混乱，
事故报告不及时。
调度主任上报事故不符合应急预案流程，未向煤矿主要负责人汇报，擅自下命令清理事故现场；
16时20分左右发生事故，21时10分向韩城市应急局汇报，17日1时2分向国家矿山安全监察局陕西局汇报，事故被迟报。
2.楚湘建工集团安全生产管理责任落实不到位。
一是安全管理层级混乱。
楚湘建工集团分别在西安、韩城成立了驻西安安全监察站和韩城分公司，楚湘建工集团桑北煤矿矿级领导由韩城分公司发文任命，但
实际日常安全监督管理则由驻西安安全监察站负责，韩城分公司未履行日常安全监督管理责任。
二是整体托管“两张皮”。
日常工作中，楚湘建工集团桑北煤矿认为与枣庄实业公司属平级关系，导致枣庄实业公司不能有效履行委托方的监管职能，监管责任落不到实处，
托管存在管而不实“两张皮”现象。
三是日常监督检查不到位。
楚湘建工集团驻西安安全监察站未严格按照《湖南楚湘集团驻西安安全监察站岗位责任制及考核细则》要求，每月对桑北煤矿开展不少于2次现场检查。2024年1月、2月、3月、7月、8月未到矿检查，9月、10月仅检查1次。对楚湘建工集团桑北煤矿长期存在的安检员数量不足等问题失察。
3.枣庄实业公司安全生产主体责任落实不到位。
一是安全投入不及时。
2024年10月楚湘建工集团桑北煤矿上报了煤仓改造计划，枣庄实业公司机电部进行了审批并转至经营部，截至事故发生时仍未完成审批，现场安全条件未得到保障。
二是履行日常监管责任出现偏差。
不能正确协调处理委托方、承托方之间的关系，
导致对楚湘建工集团桑北煤矿安全监管失控，出现管不住的现象。
4.黄河矿业集团履行上级公司监管职责不认真。
一是对枣庄实业公司管不住楚湘建工集团桑北煤矿、煤仓改造计划审批不及时、安全投入不及时等问题失察。
二是日常监管不严不细。
2024年3月14日至15日现场检查发现矿井井下煤仓均无防溃仓措施；10月24日至25日现场检查中发现矿井主煤仓1#仓锈蚀严重、多处洒煤，配煤机司机岗位未悬挂包括规范堵仓、溃仓处理流程的应急处置卡（牌板）等隐患。
虽然下发了问题隐患通知单，但在后续检查中未对问题隐患整改落实情况进行跟踪复查。
