险资办医院： “凯撒模式”如何在中国落地

▲ 阳光融和医院。（资料图/图）

一年前，阳光保险与潍坊人民医院合作成立的阳光融和医院正式开业。这家医院坐落在山东省潍坊市国家级高新产业开发区，占地面积950亩，开放床位2000张，总投资高达30亿元。

其实险资办医院已经不是稀罕事。泰康人寿就已战略投资南京仙林鼓楼医院，中国人寿也注资了淄博市中心医院。

但阳光融和医院是国内第一家由险资主导管理的医院。阳光保险集团旗下的阳光人寿目前持股51%、潍坊当地最好的三甲医院潍坊人民医院持股49%。

险资纷纷涌入医疗行业，源于政策的变化。

2014年5月，国务院颁布《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》，明确支持社会资本创办非营利性医疗机构。同年8月，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》发布，政府鼓励居民购买商业健康保险作为基本养老的补充。

资本、医疗、保险各自的位置明确了，恰逢家乡潍坊成为全国第一批新医改试点城市，阳光保险董事长张维功抓住了这个机会。

开业一年来，阳光融和医院究竟与传统医院有何差异？它的保险业务与医疗业务如何衔接？

在阳光融和医院成立前，阳光保险健康事业部总监张剑敏曾造访美国凯撒集团总部学习。在美国，凯撒模式已经成了“保险+医院”的代名词，这是一种将保险公司、医院、医生集团三者集中一体化的医疗管理模式。

在这种模式下，参保方（ 客户 ）通过购买保险的方式成为凯撒医疗集团的会员。就医时，会员只需按照疾病种类负担一小部分费用，按照所购买保险的不同等级享受不同的医疗保健服务，其他均由保险公司承担。

张剑敏在考察凯撒集团时发现，凯撒建立了一种特殊的付费方式和完善的客户监督机制——保险公司将整体保费包干至医院后，通过奖金制度激励医生和医院控费的主动性，以此减少治疗费用、降低保险赔付率。按患者人头计算医生收入，并按患者满意度对医生进行排名，让医生自觉为客户提供更优质的治疗和服务。

凯撒集团还采取整体式健康医疗机制，医生在患者未患病的时候对其提供健康教育的服务，以此有效预防疾病发生，进而减少未来可能发生的诊疗费用。

“从世界的潮流来看，商业保险和医疗产业的结合是先天性的，商业保险是医疗费用的主要承担者和管理者。而且在当前医疗改革环境下，也需要一些新生力量来注入新的元素和活力。”张维功对南方周末记者说。

但凯撒模式这样的闭环式体系，在中国的医疗环境下很难实现。

海外盛行商业保险制度，而非传统医保，保险公司对医院有很大制约能力。而国内保险公司被隔绝于医疗体系之外，对医院几乎没有话语权，无法对医院的医疗行为实施有效的监督，更无法对患者客户的医疗费用进行管理。

此外，凯撒模式下的保险只支付会员在凯撒医疗系统内的开支，换言之，会员只有在凯撒集团旗下的医院就医才能获得保险赔付。但在中国，优质医疗资源仍掌握在大多数公立医院手中。

在目前的大环境下，险企想要介入健康医疗领域，自己办医院是比较可行的一条出路。因此阳光融和医院采取的是“双轨制”，类似做加法，无论患者运用医保或是购买任何一家保险公司产品，都不会对其在阳光融和医院就医产生影响。

如果购买了阳光保险为医院特别研发设计的专属医疗保障产品，只要在保险责任范围内，基本医保范围内的自费部分可报销100%，医保范围外也可100%报销。患者通过医院的“直赔式”服务，不需要自己向保险公司进行报销，而直接让险企和医院实行实时报销结算。

“只有拥有自己的医院，才能实现对客户比较精准的定价，这种精准定价有两个作用，一个是帮助保险公司做医疗产品，第二个是为将来的拓展提供一种参考。”张维功解释。

在硬件配置上，阳光融和医院与中国其他民营医院相比可谓顶配。

耗资亿元引进的国际最先进静音PET/MR一体机，世界最高级别的恶性肿瘤、神经系统、心血管系统等疾病的早期诊断设施。有最新款GE全球唯一后超高Revoluiton CT，最高端影像检查CT。还有美国雅培A3600全自动生化免疫流水线、3台价值百万的奔驰120“移动医院式”救护车等等最先进医疗设施。