专栏名称: 神经介入在线

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天坛周记 |右椎动脉V4段基底动脉交界区重度狭窄支架治疗一例

神经介入在线 · 公众号 · 医学 · 2017-06-02 20:37

正文

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作者: 李红闪，吴岩峰，杨海华，霍晓川，马宁

首都医科大学附属北京天坛医院

导读

颅内动脉粥样硬化会波及椎动脉V4段基底动脉交界区致严重狭窄，此区域的血管内介入治疗要考虑到双侧椎动脉情况（发育不良、缺如、狭窄或者闭塞），因此在治疗入路、材料选择及支架放置的位置都会有个体化差异。本周我们汇报一例合并左椎动脉V3-4段闭塞的右椎动脉V4段基底动脉交界区重度狭窄支架治疗过程。

病例详情

病情信息

患者，男，56岁，主因“头晕、视物成双、右侧肢体麻木无力1月余”入院。1月余前无明显诱因出现头晕、视物成双、右侧肢体麻木无力，右上肢尚能抬举、持物，右下肢行走拖曳，伴言语不清、吞咽困难、饮水呛咳。至当地医院就诊，查MR示左小脑、延髓、脑桥，右丘脑及胼胝体压部新发梗死灶（图1）。

图1

DSA示右椎动脉V4段基底动脉交界区狭窄。左椎V3-4段闭塞。前循环未见明显向后循环区域代偿（图2，3，4）。

图2

图3

图4

予“拜阿司匹林、氯吡格雷、他汀类”药物治疗，症状部分好转，但仍有间断头晕。

复查头颅CTA示右椎动脉V4段基底动脉交界区重度狭窄（图5）。

图5

为进一步行血管内治疗来我院。

既往：高血压病、2型糖尿病、脂蛋白代谢紊乱病史。有长期饮酒、吸烟史。

入院神经系统查体：构音障碍，右眼外展受限，右侧颜面部痛觉减退，左侧周围性面瘫，右侧肢体肌力5-级，右侧肢体痛温觉减退。

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林100mg 1/日+波立维 75mg 1/日）、降脂（立普妥 20mg 1/日）及降压、降糖治疗。

血栓弹力图：AA100%，ADP40.4%。LDL1.26mmol/L，HbA1c7.4%。

术前讨论

1.患者左椎动脉V3-4段闭塞，右椎动脉V4段基底动脉交界区重度狭窄，抗栓治疗仍有症状反复，未见明显前循环向后循环区域代偿，考虑行血管内介入治疗。

2.狭窄最重处位于交界区，但粥样硬化主要波及右椎动脉V4段，此外目测靶血管直径不超过2.5mm，拟选用小直径的长球囊扩张，再放置自膨支架，支架远端应放置于基底动脉近端。

3.治疗风险：穿支卒中。

治疗过程简述

全麻下右侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘,先行左椎动脉造影示左椎动脉V3段以远闭塞（图6）。

图6

6F导引导管至右椎动脉V2段远端,造影示右椎V4段基底动脉交界区重度狭窄（图7）。

图7

Transend（0.014″，300cm）微导丝置于左大脑后动脉P1段，Gateway球囊（2.0mm×15mm）扩张，扩张后造影显示残余狭窄约20%（图8）。

图8

撤出球囊系统放置Wingspan支架（2.5 mm× 15mm），释放后支架贴壁良好，残余狭窄小于10%，前向血流TICI3级（图9）。

图9

总结

1.椎动脉V4段基底动脉交界区狭窄，干预治疗时要考虑到交界区有先天发育不良的可能，高分辨核磁共振成像有助于鉴别。

2.本例由于一些原因未能在术前完善高分辨磁共振成像检查，故在介入治疗时选择稍小直径的球囊先预扩张，根据扩张后造影结果，决定下一步策略（选择增加球囊直径再扩张还是放置自膨支架），这样的流程可能在一定程度上提高安全性。