文章来源：超声介入技术
甲状腺良性结节、甲状腺微小癌及颈部转移性淋巴结的发病率呈逐年上升趋势。外科手术治疗仍是目前治疗上述疾病的首选治疗方法。借助影像技术引导的热消融（thermal ablation）（射频、微波、激光）治疗具有损伤小、恢复快、重复性好、不影响美观等特点，可以作为部分甲状腺良性结节、甲状腺微小癌及颈部转移性淋巴结非外科手术治疗的替代方法之一。
【目的】
借助超声实时引导使用化学消融（无水酒精、冰醋酸、聚桂醇等硬化剂）或热消融（射频、微波、激光）治疗符合适应证的甲状腺良性结节（benigh thyroid nodules）以及使用热消融技术治疗微小癌(micro papillary thyroid cacinoma)，部分患者能达到与手术切除相似的治疗效果。重视规范化的治疗方案和技术操作，有助于提高热消融（射频、微波、激光）治疗的安全性及有效性。
一、甲状腺良性结节
【适应证】
需同时满足以下1～2项并满足第3项之一者，可进行化学消融及热消融治疗。
1.超声提示良性，FNA证实为良性的结节。
2.经评估，患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的。
3.同时需满足以下条件之一：
（1）结节明显增长（1年内体积增大50%以上，或至少有2条径线增加超过20%或超过2mm）。
（2）患者存在与结节明显相关的自觉症状（如：异物感、颈部不适或疼痛）。
（3）结节明显外凸影响美观并要求治疗。
（4）患者思想顾虑过重影响正常生活而拒绝临床观察。
（5）自主功能性结节引起甲亢症状。
【禁忌证】
符合下列任意一条即排除：
1.巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方（相对禁忌，分次消融可考虑）。
2.甲状腺结节＞4cm。
3.甲状腺内存在粗大钙化灶。
4.病灶对侧声带功能不正常。
5.严重凝血机制障碍。
6.严重心肺疾病。
二、甲状腺微小癌
【适应证（仅适用于热消融治疗）】
需同时满足以下3项：
1.超声提示单发结节，直径＜1cm，没有贴近包膜（与包膜距离＞2mm），FNA证实为乳头状癌，颈侧区没有可疑淋巴结转移。
2.经评估，患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观拒绝外科手术治疗的。
3.患者思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察（患者要求微创介入治疗）。
【禁忌证】
符合下列任意一条即排除：
1.颈侧区发现可疑转移性淋巴结，并经穿刺证实。
2.甲状腺微小癌内存在粗大钙化灶。
3.病灶对侧声带功能不正常。
4.严重凝血机制障碍。
5.严重心肺疾病。
【术前准备】
1.对患者进行相应体格检查，询问病史，有心脑血管疾病及糖尿病者，术前予相应治疗，调整身体状态。
2.术前检查血常规、血型、尿常规、大便常规、凝血功能、传染病、甲状腺功能全套、PTH、生化全套、肿瘤标记物（降钙素原）、胸片、心电图、肺功能、喉镜、颈部增强CT或MR、超声造影等。
3.充分告知患者或其法定代理人患者疾病情况、治疗目的、治疗风险、当前治疗现状和替代治疗方法，并术前签署知情同意书。
4.患者术前、术后均禁食6h以上，行局麻镇痛，必要时静脉麻醉，以便患者更好配合。
5.建立静脉通路，方便静脉给药。
【操作方法】
化学消融可适用于甲状腺良性有包膜结节者，具有热消融条件医疗单位推荐首先适用热消融治疗。
1.术前对病灶行多角度、多切面超声检查，明确病灶的位置及与周围组织的解剖关系，常规进行超声造影检查，记录动态影像。根据病灶大小（测量三径并记录）、病灶位置制定治疗方案和热消融模式及功率大小。
2.取仰卧位、颈部后屈过伸，常规消毒、铺巾，超声引导下用麻醉药局部麻醉皮肤穿刺点至甲状腺前缘外周包膜。
3.根据病灶的位置，相应地在超声引导下以2%的利多卡因或其稀释液在甲状腺前包膜与颈前肌群间隙进行局部浸润麻醉。隔离带的选用可根据病灶的具体邻近位置予以实施，具体如下：以生理盐水或10%葡萄糖30～40mL（或加入0.5mg肾上腺素混合液）在甲状腺外包膜与颈动脉间隙、甲状腺后包膜与食管间隙、甲状腺与甲状旁腺间隙及甲状腺后包膜与喉返神经穿行区域、转移性淋巴结与周围组织间隙分离，形成安全隔离区域，以保护颈动脉、食管、甲状旁腺及喉返神经等相邻脏器及组织免受损伤；
4.选取安全、较近的路径，在影像（推荐超声）引导下避开颈部血管、气管、神经等重要结构。
5.消融大体积病灶推荐使用“移动消融技术”，将病灶分为多个小的消融单元，通过移动热源，逐层对各个单元进行热消融处理，需确保病灶于三维上能实现整体热消融。对于小体积病灶则可使用“固定消融技术”，将热源固定于病灶中持续将其热消融。
6.热消融（射频、微波、激光）功率输出一般需要由小至大逐步调节，具体功率输出范围及启停时间需根据具体热消融选择形式、病灶大小、病灶周围毗邻、设备厂家推荐值等情况酌情控制。
7.当实时超声显示病灶完全被热消融产生的强回声所覆盖，停止热消融。待气化消散，再次行增强影像学（推荐超声造影）检查评估热消融区无灌注区情况，确保消融完全。
8.消融结束后拔出消融针，局部包扎、冰敷、卧床休息，注意观察生命体征及腹部情况等，必要时超声检查颈部水肿、血肿等情况。治疗后应至少住院观察1～2d。需要再次治疗者，可在前次治疗后1周左右进行。
【疗效评价】
1.在消融前、消融后、必要时消融中分别进行病灶的增强影像学（推荐超声造影）检查，并以增强影像学结果作为消融术后即刻和消融术后随访疗效的主要评价指标。热消融术后即刻行增强影像学检查，观察消融病灶热毁损范围，发现残余病灶组织，及时补充消融。
2.热消融治疗后1、3、6、12月随访行影像学（推荐超声）检查观察治疗病灶坏死情况及病灶大小，计算体积及结节缩小率。术后初次随访需行增强影像学（推荐超声造影）检查评估病灶血供及坏死情况，其后随访使用可酌情考虑。治疗病灶体积缩小率：[(治疗前体积-随访时体积)／治疗前体积]×100%。
3.记录相关并发症及其治疗、恢复情况。甲状腺肿瘤及颈部转移性淋巴结热消融患者随访时需检测甲状腺功能指标及相应肿瘤标志物，包括FT3、FT4、TSH、TG及PTH等。
4.术后3个月可通过穿刺病理检查判断疗效的确切性。
【注意事项】
1.有效治疗应包括肿瘤及其周围正常组织0.2cm。肿瘤应采用多点、多方位穿刺，力求使凝固性坏死区覆盖肿瘤及外周正常组织至少0.2cm，以达到肿瘤完全灭活及所需的无瘤边缘，防止复发；随着瘤体增大，消融不全率增高。
2.较大肿瘤或多发肿瘤结节单纯微波治疗效果欠佳，采取分次治疗有助于提高疗效，如，一次治疗后3月后再行2次消融治疗。
3.病灶位置特殊，如靠近峡部、甲状腺前后包膜、大血管、气管等重要结构者，消融治疗应慎重，需告知可能出现的如血肿、声音嘶哑、饮水呛咳、术中呛咳等情况。
4.对体积较大肿瘤的微波消融治疗，注意进行周边封闭和凝固内部滋养血管。
5.微波消融针较粗，应注意预防出血，尽量减少穿刺进针次数。激光消融针因为前向发射，应用过程中应当注意布针于瘤体的近端位置
6.测温针具可监测治疗有效温度，判断疗效及监护重要组织器官温度。
7.甲状腺结节内部合并囊液较多者，可先行抽吸，再消融。
8.热消融过程中，由水蒸气和组织凝固性坏死形成的微气泡呈强回声，超声实时引导下消融治疗通常借助强回声区域判断消融范围，但仅能粗略评价凝固范围。需超声造影完成即可评价，准确判断肿瘤治疗后灭活程度及疗效，对灭活不全者可及时进行针对性补针治疗。
【不良反应和并发症预防】
