郭宝良教授
肿瘤瞭望：第五届全国乳腺癌中青年专家论坛暨第三届天津乳腺癌多学科综合诊疗论坛于11月3日-4日在天津召开，国内外中青年专家就乳腺癌临床和基础研究热点问题进行交流探讨。《肿瘤瞭望》特邀哈尔滨医科大学附属第二医院郭宝良教授介绍了乳腺癌外科手术领域的“加减法”。
《肿瘤瞭望》：乳腺导管内癌（DCIS）保乳手术肿瘤具有相当的复发风险，DCIS切缘是降低复发风险的唯一可控因素，结合目前国内外共识和研究进展，临床医生应如何把握DCIS切缘问题？
郭宝良教授：国际VNPI评分评估术后复发风险模型中肿块大小、病理学分级、年龄、切缘是主要因素，可以看到只有切缘是手术可控的因素，因而处理好这个问题尤为关键。继2015年发表浸润性乳腺癌保乳手术切缘指南后，2016年公布了SSO-ASTRO-ASCO导管原位癌的切缘共识，指出2mm以上的切缘能够降低复发风险，大于2mm的更宽的切缘并不能更好的降低局部复发。该观点也被NCCN指南纳入，同时指出DCIS伴微浸润的保乳手术切缘也应按2mm以上处理。
在2017年St.Gallen专家共识中61%的专家同意2mm的切缘可以避免再次切除，但仍有接近35%的专家认为墨染污处无肿瘤就可以。这样的结果恰恰是临床实践中真实情况的反映，实际上DCIS保乳切缘指南的证据来源并不十分充分。尽管切缘是医生可控因素，但并不是决定复发的唯一因素。病理分级、年龄、肿块大小等其他综合因素也对切缘的选取产生影响。
在我国各家医院病理方式也存在差别，术中冰冻和术后病理的结果有偏差，同样的结果可能临床选取的措施也会有差别。比如术中冰冻切缘离肿瘤边缘近可以选择扩切，而术后切缘无肿瘤根据情况对部分患者不选择进行二次手术也是可以的，同样2mm以内的切缘并不是全乳切除的指证，内分泌和放疗也能进一步降低局部复发。
另外术前术中影像学评估能对切缘宽度客观判断也有帮助，有助于保乳的顺利进行。除钼靶摄片外，MRI能更清楚的判断钙化点范围、是否多病灶等，对于保乳切缘选择决策提供更为清晰的指导，近年受到广泛重视，但高敏感性也带来新的问题，部分病例可能需要多点穿刺活检明确是否存在多病灶才能更好的术中实施保乳。因此，临床实践中应结合影像学评估，根据DCIS病变的不同特点合理对切缘进行评估，确保保乳手术的成功。
《肿瘤瞭望》：前哨淋巴结活检（SLNB）可避免腋窝淋巴结切除术（ALND）带来的疼痛、麻木、淋巴水肿等并发症，在早期乳腺癌腋窝处理中，SLNB与ALND的远期生存是否有差异？
郭宝良教授：从Halsted学说到Fisher学说对乳腺癌的认知发生了改变，腋窝淋巴结的手术目的在于判断分期指导系统性治疗，在早期乳腺癌更加明确。ALND过程中带来10%-20%的人上肢水肿、麻木疼痛等并发症，其中上肢水肿的重症患者尚无太好的改善方法，而通过SLNB则能显著降低上肢水肿等并发症的发生。
大量的临床研究证实对于早期乳腺癌SLN阴性的患者能够避免ALND，较为经典的有NSABP-B32和Z0011，特别是Z0011研究，对于符合入组条件：T1-2、保乳手术、术后放疗、1-2个LN阳性、术后接受系统治疗的患者，经过十年随访SLNB和ALND的局部区域复发、DFS、OS均无统计学差异。尽管Z0011研究存在一些不足之处，但在世界范围内不同程度改变了临床实践，其中美国影响最大，欧洲次之。
我们国家由于核素限制双染法普及较差存在检测不足、大多进行术中冰冻对手术方式的选择也会产生影响。中国专家共识对于Z0011结果的实施持谨慎态度，建议更具具体情况有条件实施SLNB阳性患者不行SLND。但相信随着不断完善，这一理念和方式会得到更多人的认同，会尽可能避免ALND让更多的患者获益。
《肿瘤瞭望》：部分患者可通过新辅助治疗达降期效果，从而避免ALND，是否值得患者和乳腺外科医生借鉴和推广？
郭宝良教授：新辅助治疗能够使初始肿瘤降期的同时降低腋窝淋巴结分期，目前在整体人群中约20-40%的腋窝降期，对于Her-2过表达型、TNBC获益比例更高。对于初始cN0的患者SLNB在新辅助治疗前后均可，St.Gallen专家共识更倾向于新辅助治疗后，可避免二次手术且让部分实际腋结病理阳性人群获益。而对于初始cN1新辅助治疗后cN0的患者，能否行SLNB活检是目前争议问题。
首先假阴性的问题给临床带来困扰，三大临床实验ACOSOG1071、FNSNAC、SENTINA研究都未到到预期的假阴性率，但通过改进检出方法和LN数目能够有效降低假阴性率；另外术中超声、术前靶向定位、病理免疫组化等方法能进一步降低假阴性率。但实际上假阴性率是否重要，对预后生存的影响尚不清楚，以生存为观察终点的研究有待开展。目前部分小样本研究显示新辅助化疗cN1转变为cN0的患者腋窝局部复发并没有显著差异，支持选择性人群可进行新辅助后SLNB。
今年发表在肿瘤外科年鉴、JAMA上的新近研究发现对于Her-2过表达、TNBC患者腋窝更容易降期缓解达到pCR，提示高侵袭性分子亚型患者更可能成为新辅助治疗后SLNB的目标，当然这可能与今年对于这类患者入组新辅助治疗时相对早期较小的肿瘤负荷相关，因此选择人群要慎重，特别是对于局部晚期的患者不易推行。
今年S.Gallen会议对这个问题进行了投票讨论，虽还没有太好的证据，但半数专家支持部分严格选择的人群可进行新辅助后SLNB活检。最大的可耐受的到最小的精细的手术是外科治疗的整体趋势，而新辅助治疗使部分患者降期保乳实现乳房减法，腋窝降期实行减法手术也是追求的目标。
当然目前腋结经新辅助治疗转阴的患者行SLNB仍不能常规推荐，真实世界中和患者进行充分的沟通和交流，慎重选择人群，对新辅助疗效好、初始肿瘤负荷小的高侵袭性分子亚型患者可优先考虑行SLNB。期待更多的新辅助治疗临床研究带来更为理想的结果，让更多的患者实现局部手术治疗的减法。
郭宝良教授
哈尔滨医科大学附属二院乳腺科主任医师
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会委员
中国医师协会外科学分会MDT专业委员会委员
中国医药教育学会乳腺疾病专业委员会委员
黑龙江省中西医结合学会乳腺病专业委员会副主任委员
黑龙江省医学会乳腺疾病分会青委会主任委员
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