医联体3问：是什么？怎么看？怎么办？

┃ 来源：中国医疗保险

企业集群组织 大致有三类 ：第一类是 围绕市场形成的企业集群 ，集群内企业共享市场信息，这类企业集群只会把市场越做越大，对行业技术提升几乎没有贡献；第二类是 围绕产业链形成的企业集群 ，集群内企业属于同一产业链上下游分工关系，这类企业集群通过上下游分工合作对行业技术进步有一定贡献；第三类是 围绕技术标准形成的企业集群 ，如集团公司下形成的大量卫星型子公司，集团公司总部制定统一的技术标准，所有子公司共享技术标准，整体提高整个行业技术水平。根据熊彼特理论，技术进步是社会福利增加的最终来源。

因此，我们也可以将医联体大致分为三类：

第一类是基于病人资源的松散型医联体。 医院围绕病人市场联系在一起，共同分享病人资源，实现病人在医联体内不同医院之间优化配置，医院内部医生技术水平和医院管理水平都没有得到根本性改善。这种医联体有利于医院增加重复性劳动带来收益，但对改善社会福利没有明显贡献。

这种医联体有利于医生通过深化分工得到熟练性技术提升，上级医院的医生将看小病时间用于研究重病，下级医院的医生则能用更多精力把后期康复做得更好。合作型医联体在一定程度上促进了医联体整体医疗技术进步，对改善社会服务是有一定好处的。

但是，值得注意的是，这种医联体最后往往将导致上级医院由于医疗技术提升形成更加强势的技术垄断地位，客观上大医院越做越大，下级医院则被固化在较低的技术水平上。

第二个问题，“怎么看”

作为医保从业者，对当前国家推进医联体建设，要在完善整个医疗服务市场机制的立场去判断，我个人有三点粗浅认识：

第一，医联体建设是新一轮医改借鉴转轨经济改革的有益方式。 从发展经济学角度看，当优质医疗资源无法在短期内通过市场内生机制向基层延伸的时候，通过国家强制手段，扭转过去制度惯性，是重新构建改革新生态的有效方式。

例如，上世纪90年代我国企业产权制度改革，就是国家通过抓大放小，在短期内刻意培养一批微观市场主体，放水养鱼，才形成了今天欣欣向荣的社会主义市场经济体制。市场都有制度惯性，中国的医疗市场由于历史原因，已经形成了高等级公立医疗机构资源高度集聚，基层医疗机构人财物缺乏的现状。在这样的现实条件下，如果依靠市场内生演化实行基层医疗机构发展将是一个极其漫长的过程。

因此，有必要通过国家强制性手段，打破高层医疗资源垄断，反哺基层医疗机构，甚至动用行政手段刻意培育基层医疗机构，壮大基层医疗市场微观主体。医联体就是符合这一改革思路的有效方式。但是，值得注意的是，按照这一思路，医联体建设的目的是做大基层医疗市场微观主体，改善整个医疗市场新生态；而不是做大高等级医疗市场微观主体，固化原有市场惯性。

医保部门在这个问题认识上，要真正吃透习近平总书记关于“ 使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用，二者是有机统一的，不是相互否定的，不能把二者割裂开来、对立起来，既不能用市场在资源配置中的决定性作用取代甚至否定政府作用，也不能用更好发挥政府作用取代甚至否定使市场在资源配置中起决定性作用 ”重要论断（2014年5月26日习近平总书记在主持十八届中央政治局第十五次集体学习时的讲话要点），充分运用好辩证法、两点论，按照十八届三中全会以来关于“ 市场在资源配置中起决定性作用，更好发挥政府作用 ”的要求，从社会主义市场经济体制建设的宏观框架下去把握这一新命题。

第二，医联体建设中要防范发生社会公共福利损失。 一般来说，医联体纵向整合，将导致上级医疗机构和下级医疗机构匹配病人资源的交易成本降低，原来上下级医疗机构是靠市场自由寻找病人，现在是在医联体组织内部直接通过指令配置病人资源。

这种医联体，可能导致两种交易成本提高：一种是医联体整合后下级医疗机构由于医生诊治复杂疾病机会减少（都转移到上级医疗机构），直接导致下级医疗机构医疗技术水平下降，下级医疗机构直接沦落为上级医疗机构的门诊分流部门和后期康复部门；二是病人福利进一步损失，这种损失比较隐蔽，往往不能直接观察到。 主要是，医联体导致医疗市场供给方垄断程度提高，进而削弱作为需求方的病人（医保部门）医疗服务市场议价能力。医保部门为购买同等医疗服务支出了更多的医保费用。