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诊知灼见丨牙痛、胸痛、发热,两肺结节影,糖尿病免疫功能低下患者肺部感染如何有效控制?

呼吸界  · 公众号  ·  · 2024-11-08 19:13

主要观点总结

本文描述了一位糖尿病患者因肺部感染高毒力肺炎克雷伯菌(hvkp)的诊治过程,探讨了hvkp在糖尿病患者中的感染特点及其临床诊治策略。文章详细描述了患者的病程发展、治疗调整和随访情况,强调了早期识别病原菌、动态监测关键指标、多学科协作和医护人员对疾病认知的重要性。

关键观点总结

关键观点1: 患者情况

患者为老年男性糖尿病患者,因牙痛、胸痛、发热等症状入院,诊断为肺部感染。

关键观点2: 诊治过程

患者入院后经过抗感染治疗、降糖、补充白蛋白等对症治疗,病程中不断调整治疗方案,最终病情得到控制。

关键观点3: 感染类型

患者感染类型为高毒力肺炎克雷伯菌(hvkp)感染,伴有少量金黄色葡萄球菌。

关键观点4: 治疗策略

治疗策略包括早期识别病原菌、动态监测关键指标、多学科协作和医护人员对疾病认知的提升。根据药敏结果及时调整抗生素治疗,对局部感染进行引流和全身炎症反应的控制。

关键观点5: 专家简介

文章提到的专家为戴新建和陈新新,分别介绍了他们的专业背景和职务。


正文

引言

糖尿病患者免疫功能大多较为低下,尤其是血糖控制不佳者,更容易引起多部位感染。本病例详细描述了一位2型糖尿病血糖控制不佳患者在感染高毒力肺炎克雷伯菌(hypervirulent klebsiella pneumoniae, hvkp)后的诊治过程,治疗过程中患者还出现颈深部脓肿……整个过程旨在探讨hvkp在糖尿病患者中的感染特点及其临床诊治策略。


牙痛、胸痛、发热,两肺多发斑片、结节状高密度影,血糖指标过高……初步诊断:糖尿病血糖控制不佳,肺部感染,肿瘤性疾病待排


患者是一名68岁的男性,因“牙痛及胸痛1周,发热2天”就诊,既往体健,无传染病和遗传病史。


自诉1周前在家中出现牙痛,左侧下磨牙肿痛,伴左侧下颌部肿胀,伴胸痛不适,伴胸闷,伴阵发性咳嗽,少许黄脓痰,纳差,至私人口腔诊所就诊,予头孢类抗生素输液治疗2天及口服消炎药后牙痛稍好转,但左侧下颌部肿胀及胸痛仍明显,且伴口干不适, 自测血糖21mmol/L 。遂至内分泌科就诊。


测体温37.9℃,胸部CT示(图1):两肺多发斑片状、结节状高密度影,考虑感染性病变,肿瘤性病待排。诊断:1.糖尿病血糖控制不佳,酮症酸中毒,糖尿病周围神经损害;2.左侧颈淋巴结炎;3.肺部感染。予胰岛素泵控制血糖、补液、补钠对症,为求进一步诊治收入呼吸科。


图1:胸部CT


患者转入呼吸科查体示:左侧下颌部团块,质硬,约鸽蛋大小,边界不清,活动度差,无压痛,局部皮肤稍红,无破溃,呼吸稍急促,两肺呼吸音粗,两下肺可闻及湿罗音。胸部CT示:两肺多发斑片状、结节状高密度影,两侧胸腔少量积液,气管内斑片影,考虑分泌物。 查血常规示:中性粒细胞计数(NEUT) 16.1*10^9/L,白细胞计数19.6*10^9/L。C反应蛋白(CRP)190.2mg/L 。结合患者血糖结果、胸部CT和血常规,初步诊断患者为 2型糖尿病伴血糖控制不佳 ,考虑 感染性病变 ,予抗感染及降糖等对症治疗。


急性起病,两肺斑片、结节影:感染性疾病or肿瘤?抽丝剥茧,一查究竟


感染性疾病


细菌感染


在细菌感染中,如肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌引起的肺炎,两肺的斑片状和结节状高密度影通常表现为肺实质内的不规则实变。这些区域可能伴随支气管充气征,即在实变影中可见到充气的支气管分支。结节状影可能伴有空气支气管征,表现为肺实质内的结节中有空气充填的支气管。细菌感染的影像学特征还包括胸腔积液和肺脓肿形成等。


毒感染


病毒感染,如流感病毒引起的肺炎,通常在CT上呈现为双侧、对称的磨玻璃影。这些磨玻璃影可能融合成片状,形成斑片状影。结节状高密度影在病毒性肺炎中较少见,但如果存在,通常边缘模糊,大小不一。病毒性肺炎的影像学特征还包括支气管血管束增粗和肺泡间隔增厚。


真菌 感染


真菌感染,如侵袭性肺曲霉病,常见于免疫抑制患者。CT上表现为两肺的斑片状和结节状高密度影,结节可能伴有“晕征”,即结节周围环绕着环形的磨玻璃影。此外,曲霉球可能在空洞内形成,表现为带有空气新月征的结节。念珠菌感染则可能表现为多发性小结节,伴有树芽征。


结核


肺结核的影像学表现多样,但通常在上肺野出现斑片状和结节状高密度影。结核结节通常边缘清楚,可融合成片状实变。活动性肺结核可能伴有空洞形成,表现为薄壁或厚壁的空洞,内部可能有干酪性物质。此外,结核感染还可能引起淋巴结肿大和胸腔积液。


肿瘤


发性肺癌


原发性肺癌在影像学上可能表现为孤立的结节或肿块,边缘可能不规则,伴有分叶和毛刺征。腺癌可能表现为肺外围的磨玻璃结节,而鳞状细胞癌则可能引起支气管壁的增厚和狭窄。小细胞肺癌通常表现为肺门旁的肿块,伴有广泛的肺实质侵犯和淋巴结转移。


转移 性肺癌


转移性肺癌在CT上通常表现为多发性、大小相对一致的圆形或椭圆形结节,这些结节广泛分布于双肺。结节的边缘通常清晰,可能伴有钙化。转移性肺癌较少引起空洞,除非原发肿瘤具有侵袭性或坏死倾向。此外,转移性肺癌可能伴有胸膜结节和胸腔积液。


该患者为老年男性,社区起病,以牙痛和胸闷、胸痛为主要症状,伴阵发性咳嗽,少许黄脓痰,纳差。血常规、CRP等感染性或炎症指标均远超出正常范围,且胸部CT检查发现两肺斑片、结节影,故排除肿瘤,考虑诊断为:1.糖尿病血糖控制不佳、酮症酸中毒、糖尿病周围神经损害;2.左侧颈淋巴结炎;3.肺部感染。予以[头孢哌酮钠舒巴坦钠+多西环素+替考拉宁]联合广谱经验性抗感染治疗,并采取降糖、补充白蛋白等对症治疗。


完善检查后调整治疗策略,患者临床症状有所好转,带药出院


入院后完善相关检查,五官CT示(图2)左侧颌下腺肿大,伴周围多发低密度灶及轻度肿大淋巴结,左侧鼻咽壁偏厚,诊断为: 颈深部脓肿 ,于口腔科进行脓液引流和穿刺抽吸并送培养。结合痰液、灌洗液、血液、脓肿穿刺液病原学检查结果,确定感染类型为: 肺炎克雷伯菌感染 ,且检出较高比例 毒力肺炎克雷伯菌 和少量金黄色葡萄球菌。考虑肺炎克雷伯菌对替考拉宁和多西环素的耐药率较高,遂调整抗生素治疗方案,停用[替考拉宁+多西环素],加用[依替米星]静脉滴注联合[头孢哌酮钠舒巴坦钠]抗感染和[甲泼尼龙琥珀酸钠]静脉滴注抗炎治疗。出院带药予口服[头孢克肟]和[莫西沙星]维持治疗。


图2:五官CT


患者无诉不适入院复查:两肺多发结节,部分空洞形成。更换抗感染治疗方案,患者好转后带药出院


2024年2月7日,门诊随访,患者无诉不适再次入院。复查显示患者CRP 57.9mg/L ,仍高于正常水平,胸部CT示(图3)肺部多发结节,有部分空洞形成,考虑感染性病变,予以[哌拉西林钠他唑巴坦钠]联合[莫西沙星]抗感染治疗,化痰、降糖、补液等对症治疗,但治疗效果欠佳。考虑到mNGS检测出少量金黄色葡萄球菌,而葡萄球菌属细菌可在喹诺酮类药物延长治疗期间发展为耐药,故停用[莫西沙星],加用[替考拉宁]。患者出院后使用[头孢克肟]和[左氧氟沙星]维持治疗。


图3. 胸部CT 2024-02-07(左)VS  2024-01-09(右)

患者因“牙痛及胸痛1周,发热2天”入院,根据病程发展逐步调整抗生素治疗方案……回顾病例,总结经验



病例回顾


第一阶段 诊断为肺部感染后的初始治疗: 患者为老年男性,既往体健,因牙痛及胸痛1周,发热2天入院,血糖结果显示为糖尿病患者,血常规、CRP及胸部CT结果显示肺部感染,予以[头孢哌酮钠舒巴坦钠+多西环素+替考拉宁]抗感染治疗。







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