主要观点总结
本文描述了一位糖尿病患者因肺部感染高毒力肺炎克雷伯菌（hvkp）的诊治过程，探讨了hvkp在糖尿病患者中的感染特点及其临床诊治策略。文章详细描述了患者的病程发展、治疗调整和随访情况，强调了早期识别病原菌、动态监测关键指标、多学科协作和医护人员对疾病认知的重要性。
关键观点总结
关键观点1: 患者情况
患者为老年男性糖尿病患者，因牙痛、胸痛、发热等症状入院，诊断为肺部感染。
关键观点2: 诊治过程
患者入院后经过抗感染治疗、降糖、补充白蛋白等对症治疗，病程中不断调整治疗方案，最终病情得到控制。
关键观点3: 感染类型
患者感染类型为高毒力肺炎克雷伯菌（hvkp）感染，伴有少量金黄色葡萄球菌。
关键观点4: 治疗策略
治疗策略包括早期识别病原菌、动态监测关键指标、多学科协作和医护人员对疾病认知的提升。根据药敏结果及时调整抗生素治疗，对局部感染进行引流和全身炎症反应的控制。
关键观点5: 专家简介
文章提到的专家为戴新建和陈新新，分别介绍了他们的专业背景和职务。
正文
糖尿病患者免疫功能大多较为低下，尤其是血糖控制不佳者，更容易引起多部位感染。本病例详细描述了一位2型糖尿病血糖控制不佳患者在感染高毒力肺炎克雷伯菌（hypervirulent klebsiella pneumoniae, hvkp）后的诊治过程，治疗过程中患者还出现颈深部脓肿……整个过程旨在探讨hvkp在糖尿病患者中的感染特点及其临床诊治策略。
牙痛、胸痛、发热，两肺多发斑片、结节状高密度影，血糖指标过高……初步诊断：糖尿病血糖控制不佳，肺部感染，肿瘤性疾病待排
患者是一名68岁的男性，因“牙痛及胸痛1周，发热2天”就诊，既往体健，无传染病和遗传病史。
自诉1周前在家中出现牙痛，左侧下磨牙肿痛，伴左侧下颌部肿胀，伴胸痛不适，伴胸闷，伴阵发性咳嗽，少许黄脓痰，纳差，至私人口腔诊所就诊，予头孢类抗生素输液治疗2天及口服消炎药后牙痛稍好转，但左侧下颌部肿胀及胸痛仍明显，且伴口干不适，
自测血糖21mmol/L
。遂至内分泌科就诊。
测体温37.9℃，胸部CT示（图1）：两肺多发斑片状、结节状高密度影，考虑感染性病变，肿瘤性病待排。诊断：1.糖尿病血糖控制不佳，酮症酸中毒，糖尿病周围神经损害；2.左侧颈淋巴结炎；3.肺部感染。予胰岛素泵控制血糖、补液、补钠对症，为求进一步诊治收入呼吸科。
患者转入呼吸科查体示：左侧下颌部团块，质硬，约鸽蛋大小，边界不清，活动度差，无压痛，局部皮肤稍红，无破溃，呼吸稍急促，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿罗音。胸部CT示：两肺多发斑片状、结节状高密度影，两侧胸腔少量积液，气管内斑片影，考虑分泌物。
查血常规示：中性粒细胞计数(NEUT) 16.1*10^9/L，白细胞计数19.6*10^9/L。C反应蛋白（CRP）190.2mg/L
。结合患者血糖结果、胸部CT和血常规，初步诊断患者为
2型糖尿病伴血糖控制不佳
，考虑
感染性病变
，予抗感染及降糖等对症治疗。
急性起病，两肺斑片、结节影：感染性疾病or肿瘤？抽丝剥茧，一查究竟
感染性疾病
细菌感染
在细菌感染中，如肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌引起的肺炎，两肺的斑片状和结节状高密度影通常表现为肺实质内的不规则实变。这些区域可能伴随支气管充气征，即在实变影中可见到充气的支气管分支。结节状影可能伴有空气支气管征，表现为肺实质内的结节中有空气充填的支气管。细菌感染的影像学特征还包括胸腔积液和肺脓肿形成等。
病
毒感染
病毒感染，如流感病毒引起的肺炎，通常在CT上呈现为双侧、对称的磨玻璃影。这些磨玻璃影可能融合成片状，形成斑片状影。结节状高密度影在病毒性肺炎中较少见，但如果存在，通常边缘模糊，大小不一。病毒性肺炎的影像学特征还包括支气管血管束增粗和肺泡间隔增厚。
真菌
感染
真菌感染，如侵袭性肺曲霉病，常见于免疫抑制患者。CT上表现为两肺的斑片状和结节状高密度影，结节可能伴有“晕征”，即结节周围环绕着环形的磨玻璃影。此外，曲霉球可能在空洞内形成，表现为带有空气新月征的结节。念珠菌感染则可能表现为多发性小结节，伴有树芽征。
肺
结核
肺结核的影像学表现多样，但通常在上肺野出现斑片状和结节状高密度影。结核结节通常边缘清楚，可融合成片状实变。活动性肺结核可能伴有空洞形成，表现为薄壁或厚壁的空洞，内部可能有干酪性物质。此外，结核感染还可能引起淋巴结肿大和胸腔积液。
肿瘤
原
发性肺癌
原发性肺癌在影像学上可能表现为孤立的结节或肿块，边缘可能不规则，伴有分叶和毛刺征。腺癌可能表现为肺外围的磨玻璃结节，而鳞状细胞癌则可能引起支气管壁的增厚和狭窄。小细胞肺癌通常表现为肺门旁的肿块，伴有广泛的肺实质侵犯和淋巴结转移。
转移
性肺癌
转移性肺癌在CT上通常表现为多发性、大小相对一致的圆形或椭圆形结节，这些结节广泛分布于双肺。结节的边缘通常清晰，可能伴有钙化。转移性肺癌较少引起空洞，除非原发肿瘤具有侵袭性或坏死倾向。此外，转移性肺癌可能伴有胸膜结节和胸腔积液。
该患者为老年男性，社区起病，以牙痛和胸闷、胸痛为主要症状，伴阵发性咳嗽，少许黄脓痰，纳差。血常规、CRP等感染性或炎症指标均远超出正常范围，且胸部CT检查发现两肺斑片、结节影，故排除肿瘤，考虑诊断为：1.糖尿病血糖控制不佳、酮症酸中毒、糖尿病周围神经损害；2.左侧颈淋巴结炎；3.肺部感染。予以[头孢哌酮钠舒巴坦钠+多西环素+替考拉宁]联合广谱经验性抗感染治疗，并采取降糖、补充白蛋白等对症治疗。
完善检查后调整治疗策略，患者临床症状有所好转，带药出院
入院后完善相关检查，五官CT示（图2）左侧颌下腺肿大，伴周围多发低密度灶及轻度肿大淋巴结，左侧鼻咽壁偏厚，诊断为：
颈深部脓肿
，于口腔科进行脓液引流和穿刺抽吸并送培养。结合痰液、灌洗液、血液、脓肿穿刺液病原学检查结果，确定感染类型为：
肺炎克雷伯菌感染
，且检出较高比例
高
毒力肺炎克雷伯菌
和少量金黄色葡萄球菌。考虑肺炎克雷伯菌对替考拉宁和多西环素的耐药率较高，遂调整抗生素治疗方案，停用[替考拉宁+多西环素]，加用[依替米星]静脉滴注联合[头孢哌酮钠舒巴坦钠]抗感染和[甲泼尼龙琥珀酸钠]静脉滴注抗炎治疗。出院带药予口服[头孢克肟]和[莫西沙星]维持治疗。
患者无诉不适入院复查：两肺多发结节，部分空洞形成。更换抗感染治疗方案，患者好转后带药出院
2024年2月7日，门诊随访，患者无诉不适再次入院。复查显示患者CRP
57.9mg/L
，仍高于正常水平，胸部CT示（图3）肺部多发结节，有部分空洞形成，考虑感染性病变，予以[哌拉西林钠他唑巴坦钠]联合[莫西沙星]抗感染治疗，化痰、降糖、补液等对症治疗，但治疗效果欠佳。考虑到mNGS检测出少量金黄色葡萄球菌，而葡萄球菌属细菌可在喹诺酮类药物延长治疗期间发展为耐药，故停用[莫西沙星]，加用[替考拉宁]。患者出院后使用[头孢克肟]和[左氧氟沙星]维持治疗。
图3. 胸部CT 2024-02-07（左）VS 2024-01-09（右）
患者因“牙痛及胸痛1周，发热2天”入院，根据病程发展逐步调整抗生素治疗方案……回顾病例，总结经验
第一阶段 诊断为肺部感染后的初始治疗：
患者为老年男性，既往体健，因牙痛及胸痛1周，发热2天入院，血糖结果显示为糖尿病患者，血常规、CRP及胸部CT结果显示肺部感染，予以[头孢哌酮钠舒巴坦钠+多西环素+替考拉宁]抗感染治疗。
