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病理学诊断是微生物学之外最重要的结核病确诊途径，在痰菌阴性的肺结核及肺外结核的诊断中发挥着非常重要的作用。
（一）结核病的分类
结核病是由结核分枝杆菌复合群引起的传染性疾病，可发生在全身多种脏器，其中以肺部最为常见。
结核病按照发病部位可分为肺结核与肺外结核。
（二）结核病的病理变化
结核病的病理变化主要包括渗出性病变、增生性病变和坏死性病变。
1. 渗出性病变：渗出性病变主要出现在结核性炎症的早期或机体免疫力低下、MTB量多、毒力强或变态反应较强时，表现为浆液性或浆液纤维素性炎。病理改变主要为局部组织小血管扩张、充血，浆液、中性粒细胞及淋巴细胞向血管外渗出，渗出液中主要为浆液和纤维蛋白，之后出现中性粒细胞减少，代之以淋巴细胞和巨噬细胞为主要细胞成分，巨噬细胞可吞噬MTB。在渗出性病变中可查到MTB。当机体抵抗力强或治疗及时，渗出性病变可完全吸收而不留痕迹，但亦可转化为增生性病变或坏死性病变。
2. 增生性病变：当感染的MTB量少、毒力低或免疫反应较强时，出现以增生反应为主的病变。增生性病变是结核病病理特征性的病变，主要表现为肉芽肿形成，包括坏死性和非坏死性肉芽肿，有时形成结核结节。肉芽肿病变的主要成分为类上皮细胞及多核巨细胞。肉芽肿病变并非结核病所特有，亦可出现在其他病变中，如真菌病和结节病等。
3. 坏死性病变：当MTB量多、毒力强、机体抵抗力低下或变态反应强烈时，渗出性和增生性病变可出现以坏死为主的病理变化。结核性坏死属凝固性坏死的一种，因坏死组织中含有ＭＴＢ 脂质和巨噬细胞在变性坏死过程中产生的细胞内脂质等，这种坏死组织不液化，呈淡黄色，均匀细腻，呈细颗粒状，形态似奶酪，故称干酪样坏死。干酪样坏死中含有数量不等的MTB，可长期以休眠的形式生存。干酪样坏死灶可出现钙化或骨化，周围纤维组织增生，继而形成纤维包裹，病变可长期稳定。在某些因素作用下，干酪样坏死灶亦可出现液化，液化的物质可成为ＭＴＢ 的培养基，使其大量繁殖，导致病变渗出、扩大。当病灶与外界相通（如位于肺脏、肾脏等）时，液化坏死物质可经肺支气管及肾输尿管排出，形成空洞性结核，并成为结核病的重要传染源。
（一）常规病理学诊断
常规病理标本的诊断包括大体检查和显微镜下检查。
1. 大体检查：标本的大体观察非常重要，应详细记述标本大小、形状、表面和切面颜色、质地、病变部位、大小、形状、有无干酪样坏死和钙化，有无空洞、空洞大小和数量、洞壁厚度、内壁是否光滑等。典型的大体标本呈灰黄色，质地细腻且形似奶酪的坏死组织（干酪样坏死），对结核病的诊断具有提示作用。随着微创技术在临床的广泛应用，目前病理标本大多为内镜活检、穿刺活检和细针吸取的小标本，缺少手术切除标本的大体观察，病理科医生在诊断中要谨慎，防止漏诊或误诊。
2. 镜下检查：显微镜下结核病病变通常为坏死性肉芽肿性炎，但亦可为非坏死性肉芽肿性炎。典型的病变是肉芽肿伴干酪样坏死，外周有纤维结缔组织和慢性炎症细胞浸润，病变周边可见朗格汉斯巨细胞。结核病的基本病理变化主要为渗出性病变、增生性病变和坏死性病变，这3种病变可以共存，随机体抵抗力、对MTB的变态反应强度、MTB的菌量及毒力强度而相互转化。
（二）特殊染色
1. 抗酸染色：抗酸染色是诊断结核病最常用的特殊染色方法。最经典的抗酸染色方法是萋尼染色法，现多用改良法。油镜下 MTB 一般呈红染的两端钝圆稍弯曲的杆状，有时呈串珠状。抗酸杆菌多见于坏死的中心区或坏死区与上皮样肉芽肿的交界处。
2. 网状纤维染色：该染色显示组织结构是否完整、坏死的范围和程度。凝固性坏死中网状纤维明显减少，在干酪样坏死中可完全消失。由于干酪样坏死对于结核病具有一定的诊断价值，而仅通过 HE 染色对于坏死性质的判定可能出现一定的偏差，所以网状纤维染色对结核病的诊断和鉴别诊断有一定的帮助。
3. 六胺银（GMS）及过碘酸盐希夫（PAS）染色：真菌病是除结核病外最为常见的感染性肉芽肿疾病。GMS染色和PAS染色是最常用的识别真菌的染色方法。这2 种特殊染色虽然对于直接诊断结核病没有太大的价值，但却可起到与真菌病进行鉴别诊断的作用，有效防止误诊。
4. 金安罗丹明染色：与传统的抗酸染色法相比，金安罗丹明染色后抗酸杆菌会发出黄绿色荧光，在暗视野下更醒目，且可以在高倍镜下观察，不需要用油镜。该方法与抗酸染色法相比操作和检测更方便，检出率更高。但该方法需要紫外光源，较难对抗酸杆菌进行定位，同时荧光染色片无法长期保存。
（三）免疫组织化学染色
免疫组织化学法（IHC）是利用抗原-抗体的特异性结合反应原理，以抗原或抗体检测和定位组织
中目标蛋白质的一种技术方法。结核病IHC染色主要使用两种类型的抗体，第一种类型是针对不同
细胞类型的抗体，如抗CD68 抗体可帮助区分类上皮细胞与上皮来源细胞，有助于确认肉芽肿结构，但对于结核病的诊断价值有限。第二种类型是针对 MTB 特异抗原的抗体，这类抗体可在组织切片中显示ＭＴＢ 蛋白的表达，对结核病的诊断有帮助。目前报道的抗体主要识别 BCG 成分、MPT64、PstS1 及Ag85B等抗原。免疫组织化学检查操作简便，阳性信号易于观察，不需要使用油镜，可以有效提高敏感度和工作效率，但尚无可应用于临床诊断的第二种类型 IHC 抗体及结核病 IHC 的判读标准，需要开展更多的临床转化及评估研究。
（四）分子病理学检测
1. 实时荧光定量PCR技术：该技术是目前临床应用最为广泛的分子病理检测技术，其主要优势在于操作简便、成本低廉、快速及敏感等。MTB特异序列IS6110 是目前最常用的检测靶点，该序列只存在于MTB复合群，且是多拷贝，对于结核病诊断的敏感度和特异度较高，可用于鉴别诊断结核病与非结核分枝杆菌病。
2. 核酸杂交技术：该技术比PCR技术具有更高的检测通量，一次实验可以检测多个基因位点。由于 NTM 种类繁多，而不同非结核分枝杆菌病治疗方案不尽相同，因此该技术在分枝杆菌菌种鉴定中具有独特优势。另外，该技术可以实现一次检测多种抗结核药物的耐药相关基因突变，如通过检测rpoB基因突变筛选利福平耐药的MTB，通过检测katG、inhA、ahpC等基因突变可筛选异烟肼耐药的 MTB 等。
3. 高分辨熔解曲线技术：其特点是敏感度高、可检测单碱基差异、成本低且闭管操作等。该技术也可应用于分枝杆菌菌种鉴定及耐药结核病的诊断。
将结核病病理学诊断分为4个基本类型：Ⅰ类：明确结核病诊断，病变组织及细胞病理变化符合结核病病理变化特征，且具有结核病病原学证据，可作明确诊断。Ⅱ类：提示性诊断，病变组织及细胞病理变化具备结核病病理变化特征，但没有明确结核病病原学证据，不能排除结核病可能性的可作提示性诊断；如“符合结核”、“考虑为结核”、“提示为结核”、“疑诊为结核”、“不能排除（除外）结核”等。Ⅲ类：描述性诊断，指检材切片或涂片所显示的病变组织或细胞不足以提示诊断为结核病，只能进行病变的形态描述。Ⅳ类：无法诊断，送检标本过小、破碎、固定不当、自溶、严重变形等无法做出病理学诊断。
来源：中华医学会结核病学分会.中华结核和呼吸杂志.2017,40(6):419-425.
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