JACC: Asia热点聚焦 | 亚太CTO俱乐部正向导丝技术新进展：3D导丝技术精解

正向导丝开通技术（antegrade wiring，AW）是冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变PCI（percutaneous coronary intervention，PCI）技术的主要方法。对于不熟悉Stingray和逆向技术的非CTO术者来说，AW是唯一可行的CTO开通方法。对于专业的CTO术者而言，随着导丝操控技术和器材的进步，过去十年来AW的使用越来越广泛，Stingray和逆向技术应用比例在注册研究中呈下降趋势。因此，AW始终是全球应用最广泛的CTO技术。近年来AW领域涌现诸多创新，尤其是亚太地区在三维血管造影和血管内超声引导技术方面取得突破。 亚太慢性完全闭塞病变（APCTO）俱乐部 在《JACC: Asia》杂志发表了最新综述“New Frontiers in Antegrade Wiring From the Asia Pacific Chronic Total Occlusion Club”，不仅是对既往APCTO路径图和方法学的重要更新，更系统回顾AW技术的最新发展，特别是ADAPT（三维血管造影正向穿刺）等创新技术。

远端纤维帽正向导丝开通技术的一个重要前沿，是认识到在远端纤维帽位于分叉处的CTO病变中丢失分支的危险性。

全球CTO共识小组建议，在远端纤维帽位于分叉处且存在可行的逆向路径时，采用逆向开通是可行的。

APCTO俱乐部也认识到，远端纤维帽并不相同，某些特征高度提示远端纤维帽质地坚韧，需要使用高穿透力导丝才可能成功开通。

这些特征包括 远端纤维帽残端圆钝、远端纤维帽处存在较大分支、远端纤维帽可见钙化以及远端纤维帽残端呈锥形 。本共识进一步建议，如果发现远端纤维帽质地坚韧，应该使用3D导丝技术进行远端纤维帽穿刺，并选用 高穿透力导丝 ，因为这样会更安全、更快捷。

透视下3D导丝正向穿刺技术

APCTO俱乐部推荐的3D导丝技术是 透视下3D导丝正向穿刺技术 。

首先，我们需要确定哪一个远端纤维帽值得投入时间、设备和精力来使用透视下3D导丝正向穿刺技术进行开通。

再次强调， 解剖结构决定策略 。透视下3D导丝正向穿刺技术的 先决条件 是远端纤维帽必须可见，这可以通过在主要逆向侧支内放置微导管并进行选择性造影来判断，并且远端纤维帽应处于易于透视的位置，可以从两个垂直90°角度观察到。

透视角度包括 右冠状动脉中段（mRCA）纤维帽用左前斜（LAO）45°和右前斜（RAO）45°观察；右冠状动脉远端（dRCA）纤维帽用LAO 30°头倾45°和LAO 30°足倾45°观察；以及前降支中远端纤维帽用LAO 45°头倾30°和RAO 45°头倾30°观察。 其他冠状动脉段纤维帽观察的具体描述已另文发表。

即使满足先决条件，仍应考虑解剖结构。远端纤维帽质地坚韧、远端纤维帽存在分叉、首次正向导丝开通尝试失败以及缺乏可用的逆向路径，都是采用透视下3D导丝正向穿刺技术的指征。

透视下3D导丝正向穿刺技术的准备

对于透视下3D导丝正向穿刺技术，需要以下准备：

透视下3D导丝正向穿刺技术的导丝操控

透视下3D导丝正向穿刺技术的步骤如下：

透视下3D导丝正向穿刺技术中的的远近偏离

即使导丝头端被精确旋转指向远端纤维帽，导丝头端仍可能穿刺失败：近侧偏离或远侧偏离。近侧偏离是指导丝向前移动过远而没有横向移动的情况下，导致导丝在靠近导丝侧错过目标。解决近侧偏离的方法是允许导丝有更远的行进距离，以便它有足够的横向移动刺向目标。为此，必须在不旋转的情况下将导丝拉回到更近端的位置，并再次向前穿刺（见图3）。另一种穿刺失败是远侧偏离。在远侧偏离中，导丝横向移动过多，在到达远端纤维帽水平之前就错过了目标，在远离导丝侧越过CTO目标（见图4）。在这种情况下，解决方法是将导丝拉回，直到导丝头端刚好位于远端纤维帽水平上方，然后旋转导丝180°，使导丝头端指向远端纤维帽目标，并向前穿刺。

一旦导丝穿刺进入远端纤维帽远端真腔，就可以通过逆向造影确认导丝位置，导丝送入一小段距离后，将微导管送至远端真腔，并将高穿透力导丝更换为工作导丝。

透视下3D导丝正向穿刺技术能够从二维透视角像中获取所有信息，以有效执行3D导丝操作，而无需在脑海中构建立体图像，并且旋转角度非常精确。

建议在远端纤维帽坚硬、缺乏可用的逆向路径、远端纤维帽存在分叉、以及首次正向导丝开通尝试失败的情况下使用此技术。

由于使用了高穿透力导丝和精确的导丝头端方向，透视下3D导丝正向穿刺技术甚至可以从内膜下空间重新返回真腔，是一种正向内膜下重回真腔的方法。

CTO体部内膜下主动寻径技术

简要回顾一下CTO体部内膜下主动寻径技术，可以看出，透视下3D导丝正向穿刺技术可以作为一种3D导丝方法用于支架内再狭窄CTO或钙化CTO的内膜下主动寻径技术。这种新方法提供了一种简单易学的5步3D导丝操作方法：

1)与透视下3D导丝正向穿刺技术导丝操作的前4步相同，每一步仅前进5至10毫米，使用高穿透力导丝，保持微导管强支撑力，并使用特定冠状动脉段的相隔90°透视角度；

2) 确定远视角并旋转导丝头端指向目标，即血管中心；

3) 切换到近视角并拉直导丝头端，知晓哪个方向会使导丝头端向血管中心旋转；

4) 在近视角中，旋转导丝头端，直到它开始朝目标移动，然后在远视角中观察导丝并向前推送；

5) 当导丝头端在远视角中到达血管中心或已前进5毫米时停止，并再次评估。

由于目标不是精确到达某个目标，而只是使导丝更靠近血管中心，因此不需要按照透视下3D导丝正向穿刺技术的精确旋转角度。此方法完全不需要任何脑海重建，可用于实现高质量的3D导丝操作。

透视下3D导丝正向穿刺技术背后的数学三角模型

透视下3D导丝正向穿刺技术基于简单的数学三角模型，即在直角三角形中，角度θ可以通过公式正切θ = 对边/邻边得出（图5）。通过测量在近视角（导丝更接近目标）中导丝头端近侧直段与纤维帽中心纵向投影线之间的距离（Nd），并将其除以在相隔90°的远视角（导丝离目标更远）中导丝头端近侧直段与纤维帽中心纵向投影线之间的距离（Fd），可以形成一个直角三角形，其中Nd为对边，Fd为邻边。通过计算Nd/Fd的正切值，我们可以得到角度θ（图6）。可以在科学计算器上使用tan(Nd/Fd) = θ的功能进行计算，得出tan(1/4) = 14°；tan(2/4) = 26.6°；tan(3/4) = 36.9°；tan(4/4) = 45°。因此，如果Nd/Fd为1/4，则应将导丝旋转14°；如果Nd/Fd为2/4，则应旋转27°；如果Nd/Fd为3/4，则应旋转37°；如果Nd = Fd，则应旋转45°。我们建议使用11°（用于Nd/Fd 1/4）、22°（用于Nd/Fd 2/4）、33°（用于Nd/Fd 3/4）和44°（用于Nd/Fd 4/4），因为这些角度更容易记忆，并且每个Nd/Fd较小的角度可以避免过度旋转导丝。如果使用表盘来理解需要旋转的量，表盘面上的2分钟是12°，4分钟是24°，6分钟是36°，45°是7.5分钟（图7）。表1比较了11、22、33、44方法与表盘与实际θ之间的差异，括号中表示了不同方法之间的角度差异。

为了理解远视角和近视角，需要想象血管的横截面，该横截面被两条直线（即两个相隔90°视角中到目标距离相等的点的集合——等距线，见图8）分为四个象限。

如果导丝头端近侧直段位于象限A或C，则导丝头端近侧直段到目标的水平距离在视角2中较短。另一方面，如果导丝头端近侧直段位于象限B或D，则导丝轴到目标的水平距离在视角1中较短。

换句话说，导丝头端近侧直段在象限A和C中，视角1是远视角，视角2是近视角；而导丝头端近侧直段在象限B和D中，视角2是远视角，视角1是近视角。

如果在远视角中将导丝向目标旋转，并在近视角中将导丝拉直，通过小幅旋转，导丝将指向3点钟方向（图8中的粗黑箭头）；因此，为了使导丝头端对准目标（图8中的粗红箭头），导丝应旋转角度θ。在这里，tanθ可以表示为Nd除以Fd（Nd/Fd），在此例中为1/4，得出θ为14°。

如果CTO远端真腔不在血管中心而是偏于一侧，可以做出类似的四个象限划分和两条等距线（见图9），并可以看到类似的直角三角形，其中Nd/Fd为3/4。通过tan(3/4)=36.9计算出的θ为36.9°，因此，37°的旋转将使导丝头端沿红色粗箭头（图9）正确刺向目标。这两个例子展示了透视下3D导丝正向穿刺技术的可靠性。