心中“四叶花”｜长江航运总医院吴兴安教授团队应用VitaFlow Liberty®成功实施一例罕见四叶式主动脉瓣畸形TAVR

Clinic門诊新视野 · 公众号 · 医学 · 2025-02-18 17:09

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近日，长江航运总医院吴兴安教授团队应用VitaFlow Liberty ^® 瓣膜，成功为一例极其罕见的四叶式主动脉瓣畸形、重度主动脉瓣狭窄（AS）患者完成TAVR手术，这亦是VitaFlow Liberty ^® 在四叶式主动脉瓣畸形治疗的首例应用。该患者的畸形瓣叶重度钙化性狭窄，钙化延伸至流出道长度，同时右冠高度低（9.6 mm），瓣叶长度均长于左右冠开口，具有较高的LVOT梗阻和冠脉阻塞风险，对瓣膜锚定和瓣膜释放位置提出了极高的要求。术中使用VitaFlow Liberty ^® 瓣膜实现精准定位并一次释放成功，术后瓣膜位置良好、启闭正常，瓣膜血流动力学及患者症状显著改善。此次手术的圆满完成，标志着长江航运总医院在TAVR领域处理复杂罕见瓣膜疾病的领先地位，同时也体现了VitaFlow Liberty ^® 瓣膜用于高难度TAVR手术超前优异的产品力。

患者情况（男性，67岁）

病史： 患者8月前开始反复发作胸闷、喘气不适，多为活动后出现，休息后胸闷喘气可好转，就诊于武汉市第四医院，考虑高血压病，胸腔积液，心力衰竭，给予利尿减轻心肌负荷，改善心室重构等治疗后，症状好转，4月前复查心脏彩超提示主动脉瓣重度狭窄并轻度反流，仍感活动后胸闷喘气，为进一步诊治来我院，复查心脏彩超仍提示主动脉瓣重度狭窄，为进一步行经导管主动脉瓣置入术，门诊以“主动脉瓣重度狭窄”收入院。

入院诊断： 1、主动脉瓣钙化并重度狭窄；2、老年性退行性心脏瓣膜病；3、心功能II级；4、冠状动脉粥样硬化性心脏病；5、高血压病3级（极高危）；6、二尖瓣轻度反流。

术前超声：

1、升主动脉不宽，主肺动脉不宽，主动脉瓣增厚、回声增强，开放受限，闭合尚可，VTI测得瓣口面积约0.36cm ² ，二维面积法测得最大瓣口面积约0.51cm²。

2、左房增大（4.4cm），内未见高密度云团样回声，余心脏各房室腔形态大小正常。

3、二尖瓣开放可，闭合欠佳，三尖瓣形态活动大致正常。

4、室间隔增厚及左室后壁增厚（厚约1.3cm），与左室后壁呈逆向运动，未见节段性室壁运动异常（FS 32% EF 65%）。

5、彩色多普勒显示：静息状态下主动脉瓣口见高速血流信号，峰值流速约6.0m/s，压差140 mmHg，二尖瓣收缩期左房侧少量反流信号。

术前CT&策略制定

患者为四叶式主动脉瓣，瓣叶增厚、重度钙化，瓣环周长76.0 mm，折算均径24.2 mm，瓣上4mm/6mm/8mm预估可扩开空间周长分别为72.4mm/72.7mm/73.7mm，LVOT均径25.1 mm，STJ均径26.8 mm，AAO均径33.8 mm。钙化延伸至流出道长度3.2 mm，可能影响瓣膜支架贴合，存在瓣周漏可能。建议20mm球囊预扩，TAV24瓣膜备TAV27瓣膜。

冠脉风险评估： 左冠高度可（12.8 mm），瓣叶长度长于下开口，窦宽相对27瓣膜小；右冠高度低（9.6 mm），瓣叶长度长于下开口，窦宽相对27瓣膜小。综合评估，左冠风险低，右冠风险不可排除，建议TAV24瓣膜释放至可回收极限位评估。

入路结构分析： 左侧入路最窄处内径6.7mm，右侧入路最窄处内径6.6mm；双侧入路股动脉分叉在股骨头下三分之一处，右侧入路股动脉迂曲程度可，建议右侧股动脉为主入路，可上22F大鞘。瓣环角度46°，主动脉弓角度可，大弯侧无明显钙化，升主无扩张，右无团状钙化，建议备圈套器。

手术过程

气管插管+全身麻醉下，右侧颈内静脉置入临时起搏器备用，通过右侧股动脉建立工作路径，使用超滑硬导丝跨瓣，先送入球囊扩张导管BC-2240，快速起搏下充分扩张主动脉瓣。撤出球囊后，预装好的24 mm VitaFlow Liberty ^® 顺利过弓跨瓣，调整无冠窦猪尾导管最低点作为瓣环水平标，对齐瓣膜拟释放位置，在起搏器辅助下释放2/3瓣膜。DSA和食道超声双重引导下，多次调整瓣膜位置最终固定，主动脉造影观察冠脉血管未见受压，食道超声示少许瓣周漏，未见心包积液，瓣膜活动可。将窦底猪尾撤离瓣膜锚定区域，缓慢释放最后1/3瓣膜，直至瓣膜与输送器完全脱离，撤出输送器，复查主动脉瓣造影后，再使用BC-2240球囊扩张导管扩张主动脉瓣。最终超声&DSA提示，瓣膜位置良好，启闭正常，微量瓣周漏，麻醉苏醒后患者安返病房。

主动脉根部造影

球囊预扩张

瓣膜定位造影确认

瓣膜释放至2/3极限位造影

球囊后扩张

最终造影确认

结语

四叶式主动脉瓣（quadricuspid aortic valve, QAV）是一种罕见的主动脉瓣先天性畸形，在人群中的检出率为0.008%～0.043% ^[1-2] ，QAV的病因目前尚不明确，其远期血流动力学障碍以单纯AR最为常见，极少为AS ^[3] 。18%～32%的QAV患者合并其他先天性心脏畸形，包括冠状动脉异常、肺动脉狭窄、室间隔缺损、房间隔缺损、肥厚型心肌病以及法洛四联症等 ^[4-6] 。超声心动图是QAV的主要诊断手段 ^[7] ，当超声心动图无法准确识别具体解剖结构时，血管增强CT或MRI可进一步明确诊断。当前外科手术是QAV的有效治疗手段，包括主动脉瓣修复及置换 ^[8] ，而TAVR应用于QAV的病例仅有少量报道。

本病例为比较罕见的重度AS QAV患者，术前超声&CT评估显示，畸形瓣叶重度钙化，导致瓣膜锚定时受力不均，极大增加了术中瓣膜锚定的难度；同时钙化延伸至流出道长度，右冠高度低（9.6 mm），瓣叶长度均长于左右冠开口，导致术中LVOT梗阻和冠脉阻塞及术后瓣周漏风险显著增加，这对TAVR瓣膜释放位置和植入深度提出了更高的要求。经术前多学科充分评估，长江航运总医院吴兴安教授团队凭借密切配合和高超介入技艺，在DSA&超声双重指导下顺利完成VitaFlow Liberty ^® 轻松输送和精准释放，术后患者症状和瓣膜血流动力学显著改善，为该类罕见瓣膜病患者的TAVR手术治疗方案提供了参考。

参考文献

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[1] Alomari M, El-Sayed Ahmed MM, Ali M, et al. Quadricuspid aortic valve: imaging, diagnosis, and prognosis. Tex Heart Inst J, 2024, 51(1): e238256.

[2] Jagannath AD, Johri AM, Liberthson R, et al. Quadricuspid aortic valve: a report of 12 cases and a review of the literature. Echocardiography, 2011, 28(9): 1035-1040.

[3] Tsang MY, Abudiab MM, Ammash NM, et al. Quadricuspid aortic valve: characteristics, associated structural cardiovascular abnormalities, and clinical outcomes. Circulation, 2016, 133(3): 312-319.

[4] Suraci N, Horvath SA, Urina D, et al. Quadricuspid aortic valve: case series and review of literature. Echocardiography, 2019, 36(2):406-410.

[5] Tutarel O. The quadricuspid aortic valve: a comprehensive review. J Heart Valve Dis, 2004, 13(4): 534-537.

[6] Timperley J, Milner R, Marshall AJ, et al. Quadricuspid aortic valves. Clin Cardiol, 2002, 25(12): 548-552.

[7] Seecheran RV, Seecheran VK, Persad SA, et al. The quandary of the quadricuspid aortic valve-the “unlucky” 4-leaf clover: case report and brief clinical review. J Investig Med High Impact Case Rep, 2020, 8: 2324709620921626.

[8] Idrees JJ, Roselli EE, Arafat A, et al. Outcomes after repair or replacement of dysfunctional quadricuspid aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg, 2015, 150(1): 79-82.

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