本文原载于《
中华眼科杂志》 2017年第8期
患者女性，23岁。因发现左眼间断向外偏斜半年，于2015年2月1日就诊于苏州理想眼科医院斜视与小儿眼科门诊。患者诉近半年间断出现左眼向外偏斜，无复视，无眼球运动受限。否认头颅外伤史，否认代谢谢疾病及血管病史，既往双眼视力大致正常。初诊时查：远视力：右眼1.0，左眼0.8，主觉验光检查：右眼平光，左眼-0.50 DC×145°=1.0。裂隙灯显微镜检查见右眼屈光间质清晰，眼底正常。左眼睑球结膜无明显充血，角膜中央见小片云翳（曾发生过角膜异物，患者诉伤后左眼视力无下降），其余前节及眼底正常。眼位：33 cm映光，正位或右眼注视，左眼-15°L/R轻微；三棱镜遮盖法查斜视度数（裸眼查）：33 cm：右眼注视-40
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，L/R8
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；左眼注视-40
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，L/R8
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。6 m：右眼注视-40
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，L/R5
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；左眼注视-25
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。代偿头位不明显。A-V型斜视：无。眼运动：未发现明显异常。门诊以间歇性外斜视收住院，拟行斜视矫正手术治疗。患者于3 d后入住我院。住院时裂隙灯显微镜及眼底检查情况同门诊。术前三棱镜遮盖法复查斜视度数（裸眼查）。33 cm:右眼注视-40
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，L/R8
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；左眼注视-40
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，L/R5
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。6 m：右眼注视-25
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，L/R5
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；左眼注视-25
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，L/R5
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。并发现代偿头位：头向右肩稍倾斜。无A-V型斜视。眼运动：左眼下斜肌稍亢进。考虑患者外斜视合并小度数垂直斜视并已造成代偿头位，检查发现患者左眼下斜肌亢进，可在矫正水平斜视的同时行左眼下斜肌切断，利于解决垂直斜视以及异常头位。遂于术前准备充分，排除手术禁忌证后于2月4日行左眼下斜肌离断、左眼外直肌后徙4 mm及内直肌缩短4 mm。
术后患者眼位正，左眼向各方向运动大致正常，但术后第2天上午查房，患者诉左眼眼前黑影，表面麻醉后查左眼视力0.08，pH 0.1。裂隙灯检查患者左眼裂隙灯检查患者左眼结膜轻充血，未见睫状充血，切口对合好，缝线无松脱，角膜透明，前房深度正常，房水闪光（-），虹膜纹理清晰，瞳孔圆，与对侧等大，直径约3.0 mm，对光反射（+），晶状体透明无脱位，玻璃体点状混浊。散瞳（以日本参天复方托比卡胺滴眼液点双眼，1次/5 min，连用两次后过半小时查右眼瞳孔直径约7.0 mm，瞳孔圆；左眼瞳孔直径4.5 mm，瞳孔圆，左眼加点1次后15 min瞳孔直径5.0 mm）双眼底检查及黄斑、视盘部OCT扫描：未见明显异常。视觉诱发电位：P-VEP双眼P
100
波峰及潜时均在正常范围内。虽未查明患者视力下降的原因，但是仍不能排除前节缺血的可能，于是给予试验性治疗用药如下：0.9%氯化钠注射液250 ml加地塞米松10 mg，静脉滴注1次，经给予糖皮质激素静脉滴注1 d后患者左眼视力有所提升，查视力左眼0.1，pH 0.6；给予显然验光：右眼0.8，-0.75 DS=1.2；左眼0.1，-8.25 DS（）-1.00 DC×165°=1.0检查发现患者左眼出现高度近视复合散光。怀疑晶状体形态及位置的改变，复查了B超及IOL-Master，发现晶状体位置及厚度、前房深度、眼轴及角膜曲率值较术前均无明显变化。患者术前验光检查未见明显屈光异常，术后角膜曲率及晶体并未发生改变，为何出现如此高度近视?仍考虑与术后前节缺血反应有关。继续给予抗炎对症治疗1 d后患者左眼视力0.25，pH1.0，患者自动出院，嘱术眼继续局部使用抗生素、糖皮质激素及复方托吡卡胺眼液，观察视力变化。出院1周后患者复诊发现左眼视力0.3，-4.00 DS（）-4.00 DC×165°=1.0，采用裂隙灯检查法可见左眼瞳孔部分后粘连，更证实了之前的推论。继续给予抗炎治疗。5个月后，患者手机发来在中山眼科中心复查的病历照片，显示双眼裸眼视力均1.0，眼位正。
讨论
经讨论及查阅文献，患者这种情况属于屈光指数性近视。睫状前动脉是沿4条直肌前行，在直肌附着处又分支形成角膜缘血管、结膜前动脉、巩膜动脉分支，并参与虹膜大环的组成，提供角膜、虹膜、睫状体、前部球结膜及巩膜的血供，斜视手术中在一只眼上同时离断多条直肌，过多的损伤了睫状前动脉，导致眼前节缺血综合征的发生
[1]
，本例虽然仅离断一只眼内外直肌，离断3条睫状动脉，但也会一定程度的影响左眼前节的血供，但由于侧支循环的代偿，只出现轻微的左眼前节缺血
[2]
，以至前节缺血的体征不明显，医生未第一时间察觉。前节的炎性反应致房水的屈光指数发生变化，因而导致患者出现短期的近视散光并且呈波动性。经过抗炎药物治疗，患者的前房炎症缓解，房水屈光指数可能逐渐恢复稳定，因而患者的屈光状态又逐渐恢复到术前水平。到目前为止，国内外已有多位学者通过实验证实眼肌手术后眼前节血流动力学将发生改变
[3,4,5,6,7]
。由上可知，对于斜视患者，尤其是单眼2条直肌以上肌肉离断者，应注意术后眼前节是否有缺血的体征，本例患者住院期间术后左眼检查未发现明显前节反应，但是左眼视力明显下降且左眼瞳孔难以散大提示可能已经发生眼前节反应，采用裂隙灯检查未见房水闪光可能是房闪微弱，也可能是检查疏漏。临床上应该仔细检查，尽量避免因前节缺血引起患者视功能低下。
