CAFS 2017｜夏云龙：在探索中前行——第15届心房颤动国际论坛前瞻报道

在房颤消融治疗中的新技术近些年层出不穷，包括压力导管技术、多极放电、高密度标测技术、冷冻球囊、热球囊、激光球囊技术等等。同时，抗凝方面也亮点纷呈，NOAC（新型口服抗凝药物）在Ⅲ级临床研究、真实世界研究以及分级亚组研究结果越来越多。而另一预防血栓的重要治疗手段——左心耳封堵术，由于其较房颤射频消融学习曲线更短的特点，在国内进展较快，HRS 2017会议上也有相关研究公布。另外，对长程持续性房颤，各种术式与技术探索越来越多样化，对部分疑难病例，采用内外科杂交也成为一个主要的探索方向。

目前，对于房颤本身以及潜在的并发症风险可以说已经拥有着全方位的干预和预防手段。比如对于阵发性以及短程持续性房颤，使用导管消融技术根治成为主要的治疗选择。长程持续性房颤也可以考虑导管消融或者杂交消融。对于房颤无法根治的患者，采用左心耳封堵术、抗凝治疗等手段预防卒中。同时，对于血压、代谢、OSAS等积极控制也成为房颤预防和减少发作的重要因素。当然，新技术从出现到临床推广需要时间来验证，其中必定会产生一系列问题。比如：NOAC与华法林相比，虽然随着循证医学证据的累积被不断认可，但价格较贵、医师自身对抗凝治疗的重视和理解不足等这些问题还有待解决。事实上，就如左心耳封堵术目前也存在一些争议，因此房颤论坛上特意设置了这类辩论专场，目的是为了把现有的想法、证据、以及未来的预期展现给大家，希望能够对各位专家有所启发，从而在临床治疗中做出合理选择。

HRS 2017期间发布的《2017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房颤导管和外科消融专家共识》很有意义，反映了导管消融中存在的许多争议。当然，这份共识短期发布即被撤回，也许重新发布时会有所变化，但是其中反映思想和观念甚至争议，实际上也是房颤当前治疗领域的缩影。首先，进一步确认肺静脉电隔离在持续性房颤治疗中的价值。其次，对非肺静脉起源的房颤，以及确认线性消融阻滞作为Ⅰ类／Ⅱa类推荐。但是同时，将顶部线，峡部线，瘢痕／电压指导消融，碎裂电位消融、迷走神经消融等常见的持续性房颤辅助术式列为Ⅱb，证据级别相对较低。可见每一项技术都有不同的作用，在房颤导管消融中为实现个体化治疗，未来仍有许多工作需要开展，而目前在不同经验的中心和术者显然由于理解的不同采取的策略也大为不同的情况下，还很难有一致公认的策略来推荐。第三，除了上述推荐外，共识还强调对围手术期和术后的危险因素管理的重要性，对提高导管消融成功率存在较大帮助，包括血压、血糖、体重的控制，OSAS等，这些辅助因素的干预对提高导管消融成功率同样很重要，并在共识中将一些因素升级为Ⅱa类水平。共识最后列出14个房颤领域未解决的问题，如导管消融成功后，卒中高危人群是否停用抗凝药；无症状性房颤的评估；房颤负荷对栓塞的影响，房颤复发以30秒作为定义的临床意义等，这也对未来科研的定位有所帮助。总之，共识对目前导管消融的整体化考量，可以说囊括了房颤消融至今20年的进展，对未来的发展方向提出思考。此次大会主席、武汉大学人民医院黄从新教授，也将针对房颤导管消融进行相关主题发言，并提出他的思考。

现如今的医学教育环境有了很大的改善，使得我们的青年医师能够迅速成长。从1999年我院开展第一台房颤手术，通常每套手术需要5～6小时，X线曝光可以长达120～150分钟，辐射量大，手术过程高度紧张，很多方法学都是在射线下长期逐步摸索出来的；经过不断探索，以及技术、设备的不断进步，如今射频消融变得明显易化。包括3年前房颤会上我们最早提出的绿色电生理的概念，目前得到了进一步的推广和提升。尤其三维标测系统联合压力标测导管，同时结合术者本身经验和理解，一些病例甚至可以做到零射线消融，所以现在的初学者受到的射线更少、学习曲线明显缩短，手术时间更短更安全。另外，学术交流的机会越来越多，不同的会议平台、信息交流平台，能够随时随地找到想要的文献，微信、网络等通讯手段让距离不再是问题。现今的青年医师更容易掌握前沿的医学知识，操作易化，未来的成长空间将更大。当然，也正因各种信息如此繁杂，青年医师成长过程中需要有自身的判断和定力，在五花八门的技术甚至诱惑下，要结合自身经验和理解，做出自己合理的选择。在新技术的推广上，不能单单只会使用，要结合机制进行更多更深入的理解和思考，甚至有条件的情况下开展科学研究进行验证，进而给出我们中国自己的数据。近年来，国内已有许多医疗中心进行了相关领域的研究探索，以及相应文章的发表，相信以后还会有越来越多中国自身的研究结果和数据，向世界展现中国电生理的风采。