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心血管领域

攻坚塑“心”——安徽医科大学第一附属医院骆志刚教授结构心团队应用VitaFlow®瓣膜成功挑战两例循环崩溃高危TAVR手术

Clinic門诊新视野 · 公众号 · 医学 · 2025-01-11 17:02

正文

近日，安徽医科大学第一附属医院（以下简称“安医大一附院”）心血管内科结构性心脏病团队在喻荣辉主任和林先和主任的带领下，成功应用VitaFlow ^® 经导管主动脉瓣膜系统，接连攻克两例循环崩溃高危的挑战性TAVR手术。此次两例TAVR手术均由骆志刚主任团队（陈斌主任、郭增主治医师、程宝山主治医师、心脏彩超室张定欣主治医师、麻醉科）完成，一例为高冠脉风险的二叶式主动脉瓣重度狭窄患者，另一例为胸主动脉严重迂曲的单纯主动脉瓣重度反流患者，两者同时合并术前严重心力衰竭。在临床实践中，如此诸多不利的解剖结构与心功能欠佳、手术耐受能力差、循环崩溃高危的情况相互叠加，无疑会给手术操作带来重重困难。若想顺利植入瓣膜并达到预期效果，对术者而言无疑构成了极大挑战。而安医大一附院心血管内科骆志刚主任团队却以“破竹”之势轻松攻克操作难点，通过精准的操作与细致的把控，成功规避了循环崩溃这一严重风险的发生，确保手术得以稳步推进，最终以瓣膜置入位置良好、血流动力学指标稳定及临床症状明显改善、未出现相关并发症的优异介入结果，为两例高难度TAVR手术画上了圆满句号！

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病例1（女，65岁）：Type 1型二叶瓣、EF低、升主增宽、主动脉瓣重度狭窄

术前检查

超声检查： 主动脉瓣明显增厚、钙化、粘连，开放受限，关闭欠佳，收缩期时相43%，舒张期时相57%，主动脉瓣重度狭窄合并轻中度瓣口反流，二尖瓣轻中度反流（继发性）；据CWDoppler测及主动脉瓣前向血流峰值流速4.63 m/s，峰值跨瓣压差86 mmHg，平均跨瓣压差55 mmHg，连续方程法估算有效瓣口面积约0.82 c m ² ；左室肥大，左室收缩功能减低，升主动脉增宽（近段最宽处4.04 cm），LVEF 43%；左室顺应性下降，肺动脉高压（轻度)，少量心包积液。

主动脉CT：

主动脉瓣环平均直径24.8 mm；左室流出道平均直径26.4 mm

STJ 28.6 mm；主动脉窦29.4*33.4*33.1 mm

40 mm高度升主平均宽度40.0 mm；升主最宽处平均宽度42.0 mm

瓣上4 mm/6 mm预估可扩开空间周长分别为67.6 mm/67.4 mm

左冠高度9.6 mm；右冠高度13.1 mm

左室容积

主动脉瓣钙化情况

瓣环角度59°

血管入路及解剖结构

策略制定

拟行术式： 该患者经临床诊断为症状性主动脉瓣重度狭窄，符合TAVR治疗指征，经团队讨论和患者家属商议后，决定采用VitaFlo w ^® 瓣膜行经导管主动脉瓣置换术。

手术策略：

· Type 1型二叶式主动脉瓣，L-R融合，瓣叶增厚，中度钙化。左冠高度低，瓣叶长度长于下开口，右冠高度可，瓣叶长度长于下开口，综合评估，左右冠风险不可排除。经术前CT测量评估，瓣环周长79.6 mm，均径25.3 mm，瓣上4 mm/6 mm预估可扩开空间周长分别为67.6 mm/67.4 mm；一般建议18 mm球囊预扩，考虑TAV 24瓣膜、备TAV 27瓣膜。因超声示R-N间团状钙化较重，存在瓣周漏可能，最终建议选择TAV 27瓣膜，0位开始释放，最终植入深度控制在0-4 mm；因冠脉风险不可排除，建议22 mm球囊预扩张，且建议瓣膜释放至可回收极限位再观察一下冠脉灌注情况。

· 左侧入路最窄处内径6.5 mm，右侧入路最窄处内径6.6 mm；右侧入路股动脉分叉高度可，迂曲程度可，建议右侧股动脉为主入路，可上22 F大鞘；左右股动脉穿刺点附近存在血管小分支，注意避开。

· 瓣环角度59°，主动脉弓角度可，大弯侧无明显钙化，升主无扩张，右无团状钙化，建议备圈套器。

· EF 43%、心衰，存在循环崩溃风险，建议备体循，并关注血压、减少起搏时间。

· 心尖薄，注意导丝操作。

手术过程

TAVR术中选择右侧股动脉作为主入路，经右侧股动脉鞘管送猪尾造影导管至主动脉根部，顺利建立工作路径。选择送入22 mm球囊至主动脉瓣预扩张，后需植入27 mm VitaFlo w ^® 瓣膜及输送系统，调整圈套器位置，以辅助输送系统过弓跨瓣。瓣膜送至主动脉瓣处后，起始位置0位释放瓣膜，释放至2/3处造影评估，瓣膜位置良好，可继续释放完成。瓣膜完全释放后造影评估，存在中度瓣周漏，遂又送入22 mm球囊至主动脉生物瓣膜处行后扩张，造影复查示瓣膜位置及形态良好。术后TEE评估示轻微瓣周漏、跨瓣压差10 mmHg，效果满意。术后即刻造影提示双侧髂股动脉良好，未见夹层及狭窄，顺利完成手术。

主动脉根部造影

透视瓣膜

22 mm球囊预扩观察冠脉

输送系统过弓

瓣膜释放前1/3造影定位

瓣膜释放极限位造影评估

多角度造影观察

观察冠脉灌注情况

瓣膜完全释放后造影观察

22 mm球囊后扩

术后造影评估：瓣膜位置良好，形态完整

弓部造影检查

入路造影检查

术后TEE评估

病例2（女，76岁）：胸主动脉迂曲、EF低、升主增宽、单纯主动脉瓣重度反流

基本情况

患者为76岁女性，临床诊断：慢性心功能不全急性加重、主动脉瓣重度反流。

术前检查

超声检查： 主动脉瓣三叶、稍厚、散在钙化，瓣叶开放无明显受限，据CWDoppler测及主动脉瓣峰值跨瓣压差为19 mmHg，属正常高值，闭合不良，Doppler测及主动脉瓣重度反流，收缩期时相35%，舒张期时相78%，二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度反流；LVEF 42%，左室肥大，左室收缩功能减低，尤以左室心尖部心肌收缩活动减弱明显，局部心肌变薄；左室节段性室壁运动异常，起搏器植入术后，轻中度肺动脉高压；升主动脉增宽（瓣环2.17 cm、窦部3.36 cm、窦管结合部3.04 cm、升主动脉近段4.21 cm）。

主动脉CT ：

CT评估结果

主动脉瓣环平均直径26.2 mm；左室流出道平均直径24.5 mm

瓣上2 mm/4 mm/6 mm/8 mm情况

主动脉窦34.1*33.4*36.0 mm；STJ 31.7 mm

40 mm高度升主评估宽度38.1 mm；升主最宽处平均宽度42.0 mm

主动脉瓣钙化情况

左冠高度11.9 mm，右冠高度15.1 mm

瓣环角度49°

血管入路及解剖结构

策略制定

手术策略： 三叶式主动脉瓣，瓣环无钙化，瓣叶无增厚，无钙化，存在瓣膜支架下滑可能。收缩期瓣环周长82.3 mm，均径26.2mm；LVOT周长77.6 mm，均径24.7mm；升主均径38.2 mm，STJ均径31.6 mm。收缩期TAV 30瓣膜压缩比：瓣环压缩比1.14、LVOT压缩比1.29、升主压缩比1.12；舒张期TAV 30瓣膜压缩比：瓣环压缩比1.18、LVOT压缩比1.24、升主压缩比1.12，建议TAV 30瓣膜。对于纯反流病例，瓣膜支架需要一定的oversize，存在房室传导阻滞可能。左冠高度可，瓣叶长度可，窦宽相对TAV 30瓣膜小，右冠高度可，瓣叶长度可，窦宽相对TAV 30瓣膜可，综合评估，左右冠风险低。左侧入路最窄处内径5.7 mm，右侧入路最窄处内径6.0 mm；左侧穿刺点附近存在血管小分支，注意避开；右侧入路股动脉分叉高度可，迂曲程度可，建议右侧股动脉为主入路，使用内联鞘。胸主动脉迂曲，建议使用双导丝技术以辅助输送系统通过。瓣环角度49°，主动脉弓角度可，大弯侧无明显钙化，升主无扩张。心尖薄，小心导丝操作。

手术过程

术中通过右侧股动脉建立入路，导丝成功跨瓣后，左室猪尾导管置换超硬导丝，退出猪尾导管，置换30 mm VitaFlo w ^® 瓣膜及输送系统，经右侧大鞘送入；考虑到胸主动脉迂曲，选择于左侧辅路猪尾导管内置入一根Lunderquest超硬导丝，在双导丝牵引辅助下，输送系统成功过弓跨瓣。小心释放主动脉瓣膜，第一次尝试瓣环零位释放，工作位评估发现支架无冠窦位置几乎零位，对侧位置也不深，担心完全释放、同轴自矫正后瓣膜会跳窦，故回收瓣膜。第二次调整起始位置进行释放，释放至可回收极限位，造影观察支架位于无冠窦瓣下0-2 mm，对侧深度尚可，且冠脉灌注良好，遂完全释放瓣膜。术后食道超声示瓣膜锚定良好，位置良好，血流动力学得到显著改善，无瓣周漏，手术效果理想。

主动脉根部造影

瓣膜定位造影确认

首次释放至2/3

瓣膜首次释放至2/3造影

超声评估后，造影再次确认位置

攻坚塑“心”——安徽医科大学第一附属医院骆志刚教授结构心团队应用VitaFlow®瓣膜成功挑战两例循环崩溃高危TAVR手术

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