攻坚塑“心”——安徽医科大学第一附属医院骆志刚教授结构心团队应用VitaFlow®瓣膜成功挑战两例循环崩溃高危TAVR手术

策略制定

拟行术式：该患者经临床诊断为症状性主动脉瓣重度狭窄，符合TAVR治疗指征，经团队讨论和患者家属商议后，决定采用VitaFlow^®瓣膜行经导管主动脉瓣置换术。

手术策略：

· Type 1型二叶式主动脉瓣，L-R融合，瓣叶增厚，中度钙化。左冠高度低，瓣叶长度长于下开口，右冠高度可，瓣叶长度长于下开口，综合评估，左右冠风险不可排除。经术前CT测量评估，瓣环周长79.6 mm，均径25.3 mm，瓣上4 mm/6 mm预估可扩开空间周长分别为67.6 mm/67.4 mm；一般建议18 mm球囊预扩，考虑TAV 24瓣膜、备TAV 27瓣膜。因超声示R-N间团状钙化较重，存在瓣周漏可能，最终建议选择TAV 27瓣膜，0位开始释放，最终植入深度控制在0-4 mm；因冠脉风险不可排除，建议22 mm球囊预扩张，且建议瓣膜释放至可回收极限位再观察一下冠脉灌注情况。

· 左侧入路最窄处内径6.5 mm，右侧入路最窄处内径6.6 mm；右侧入路股动脉分叉高度可，迂曲程度可，建议右侧股动脉为主入路，可上22 F大鞘；左右股动脉穿刺点附近存在血管小分支，注意避开。

· 瓣环角度59°，主动脉弓角度可，大弯侧无明显钙化，升主无扩张，右无团状钙化，建议备圈套器。

· EF 43%、心衰，存在循环崩溃风险，建议备体循，并关注血压、减少起搏时间。

· 心尖薄，注意导丝操作。

手术过程

TAVR术中选择右侧股动脉作为主入路，经右侧股动脉鞘管送猪尾造影导管至主动脉根部，顺利建立工作路径。选择送入22 mm球囊至主动脉瓣预扩张，后需植入27 mm VitaFlow^®瓣膜及输送系统，调整圈套器位置，以辅助输送系统过弓跨瓣。瓣膜送至主动脉瓣处后，起始位置0位释放瓣膜，释放至2/3处造影评估，瓣膜位置良好，可继续释放完成。瓣膜完全释放后造影评估，存在中度瓣周漏，遂又送入22 mm球囊至主动脉生物瓣膜处行后扩张，造影复查示瓣膜位置及形态良好。术后TEE评估示轻微瓣周漏、跨瓣压差10 mmHg，效果满意。术后即刻造影提示双侧髂股动脉良好，未见夹层及狭窄，顺利完成手术。

主动脉根部造影

透视瓣膜

22 mm球囊预扩观察冠脉

输送系统过弓

瓣膜释放前1/3造影定位

瓣膜释放极限位造影评估

多角度造影观察

观察冠脉灌注情况

瓣膜完全释放后造影观察

22 mm球囊后扩

术后造影评估：瓣膜位置良好，形态完整

弓部造影检查

入路造影检查

术后TEE评估

术前检查

超声检查：主动脉瓣三叶、稍厚、散在钙化，瓣叶开放无明显受限，据CWDoppler测及主动脉瓣峰值跨瓣压差为19 mmHg，属正常高值，闭合不良，Doppler测及主动脉瓣重度反流，收缩期时相35%，舒张期时相78%，二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度反流；LVEF 42%，左室肥大，左室收缩功能减低，尤以左室心尖部心肌收缩活动减弱明显，局部心肌变薄；左室节段性室壁运动异常，起搏器植入术后，轻中度肺动脉高压；升主动脉增宽（瓣环2.17 cm、窦部3.36 cm、窦管结合部3.04 cm、升主动脉近段4.21 cm）。

主动脉CT：

CT评估结果

主动脉瓣环平均直径26.2 mm；左室流出道平均直径24.5 mm

瓣上2 mm/4 mm/6 mm/8 mm情况

主动脉窦34.1*33.4*36.0 mm；STJ 31.7 mm

40 mm高度升主评估宽度38.1 mm；升主最宽处平均宽度42.0 mm

主动脉瓣钙化情况

左冠高度11.9 mm，右冠高度15.1 mm

瓣环角度49°

血管入路及解剖结构

策略制定

手术策略：三叶式主动脉瓣，瓣环无钙化，瓣叶无增厚，无钙化，存在瓣膜支架下滑可能。收缩期瓣环周长82.3 mm，均径26.2mm；LVOT周长77.6 mm，均径24.7mm；升主均径38.2 mm，STJ均径31.6 mm。收缩期TAV 30瓣膜压缩比：瓣环压缩比1.14、LVOT压缩比1.29、升主压缩比1.12；舒张期TAV 30瓣膜压缩比：瓣环压缩比1.18、LVOT压缩比1.24、升主压缩比1.12，建议TAV 30瓣膜。对于纯反流病例，瓣膜支架需要一定的oversize，存在房室传导阻滞可能。左冠高度可，瓣叶长度可，窦宽相对TAV 30瓣膜小，右冠高度可，瓣叶长度可，窦宽相对TAV 30瓣膜可，综合评估，左右冠风险低。左侧入路最窄处内径5.7 mm，右侧入路最窄处内径6.0 mm；左侧穿刺点附近存在血管小分支，注意避开；右侧入路股动脉分叉高度可，迂曲程度可，建议右侧股动脉为主入路，使用内联鞘。胸主动脉迂曲，建议使用双导丝技术以辅助输送系统通过。瓣环角度49°，主动脉弓角度可，大弯侧无明显钙化，升主无扩张。心尖薄，小心导丝操作。

结语

近年来，TAVR领域呈现出蓬勃发展之势，伴随技术的成熟以及手术经验的不断积累，加之诸如VitaFlow^®这类性能优异的器械所提供的坚实支持，越来越多的术者怀揣着探索与突破的决心，开始尝试运用TAVR去应对解剖结构更为复杂的病例，如二叶式主动脉瓣、主动脉瓣反流，使得更多饱受主动脉瓣疾病困扰的患者重获心脏健康。安医大一附院心血管内科借助其作为国家心血管病区域医疗中心（首都医科大学附属北京安贞医院安徽医院）的重要组成科室，整合相关优势，在国家区域医疗中心喻荣辉业务副院长的有力引领下，始终秉持积极进取、开拓创新的精神，持续发力，先后开展了多项凝聚着前沿理念的新项目、新技术，为心血管疾病的临床诊疗注入了源源不断的新活力，在区域内乃至更广泛的范围内产生了积极影响。此次二例高难度TAVR手术的成功完成，不仅再次凸显了安医大一附院心血管内科团队在处理复杂主动脉瓣疾病方面的高超诊疗水平，同时展现了VitaFlow^®经导管主动脉瓣膜系统应用于循环崩溃高危的复杂主动脉瓣疾病TAVR治疗的临床优势。对于这两台高难度手术而言，充分且全面的术前评估以及科学合理地制定手术策略，是决定手术成败的基石所在。而在手术过程中，密切关注血流动力学的变化，术中团队各成员娴熟的配合则是手术成功的关键所在，只有在瓣膜预扩、输送及释放等关键操作环节中最大限度降低循环崩溃的风险，才能更妥善从容地处理预防冠脉阻塞、胸主动脉迂曲、过弓困难、瓣膜不易锚定等一系列复杂且棘手的问题，确保手术能够顺利推进并最终取得成功，为患者带来良好预后，开启更高质量生活的新篇章。