OCC 2017｜专家对话：涂层降解岔道口，何去何从？

目前多聚物涂层从技术层面而言大概有几种，即永久涂层、可吸收涂层以及无涂层。其中永久涂层和可吸收涂层一直以来存在很大的争议，原因在于没有一个非常好的、头对头的研究来正面比较孰优孰劣。

总体而言，就像刚才曹教授说的那样，第一代药物支架带来的负面影响，不少原因是因为聚合物涂层，因此我们更期待有新一代涂层支架可以改善近期或者远期的疗效。

2015年发表于Circulation的BASKET-PROVE Ⅱ研究，对比Nobori（BP-DES）、Xience和金属裸支架（BMS）。主要终点：2年MACE事件。结果显示：2年MACE事件发生率可降解涂层支架（BP-DES）与不可降解涂层支架（DP-DES）相当，无统计学差异；2年MACE发生率BMS均显著高于另外两组DES（P＜0.001）。众所周知，药物支架和金属裸支架最大的区别即远期再狭窄发生率，这一方面而言，金属裸支架较多，但是近期血栓发生率等并无区别。

TCT 2016公布的Bio-resort研究，对比Synergy（BP-DES）、Orsiro（BP-DES）、Resolute Integrity（DP-DES）支架。主要终点：1年TLF。结果显示：1年TLF及ST三个支架并无统计学差异，确定性支架血栓三个支架结果相当。 TRANSFORM-OCT研究公布于TCT 2016，对比Synergy和Resolute Integrity支架。主要终点：3个月内皮覆盖（非劣效）既18个月内皮覆盖（优效性）。结果显示：3个月内皮覆盖相当，无统计学差异，18个月内皮覆盖相当，未达到优效性终点。从影像学方面而言，均表现优秀。这三个研究，或许可以为目前的争议提供一些临床证据。

EuroPCR 2016会议期间，公布了OCT-ORION临床试验结果，对比BioMatrix vs. Resolute Integrity。主要终点：OCT下的9个月内皮覆盖率。结果显示：9个月支架丝内皮覆盖不可降解涂层支架Resolute Integrity显著优于可降解涂层支架Biomatrix（这是首个且唯一一个临床研究显示不降解涂层支架内皮修复优于可降解涂层支架）。

EuroPCR 2017公布了新的研究DESSOLVE Ⅲ，对比MiStent vs. Xience。主要终点：12个月器械相关综合终点（DoCE）。结果显示：MiStent的DoCE发生率与Xience相当，MiStent的支架内血栓发生率为0.4％，而Xience为0.7％，均无统计差异学。目前相关的临床研究在国内也在进行中。

此外2016年对比BioMatrix、Nobori vs. Xience、Promus的临床荟萃分析结果显示：可降解涂层DES在有效性和安全性方面并未带来明显临床获益。因此对于支架涂层可降解与否的理解，可能还有待于更深入的了解，尤其是对涂层的特点及生物相容性。

单纯从涂层可降解的生物学过程和材料学角度来看，还是存在一些可以分析的原因：1. 目前所用的可降解涂层支架，其降解过程中主要是产生二氧化碳和水，必然会产生一些局部的化学反应，从而引起炎症刺激。2. 尽管药物释放以后，涂层部分降解，但是在金属钢梁的表面，仍然有一层薄膜的存在，这种化学膜的存在，也和完全的金属裸支架不同，也会产生一些相关负作用。3. 多聚物涂层的生物相容性，即和血管机体的切合力是否更完全，亲水or亲脂。其在药物释放过程中，和机体之间的反应是否是最佳状态。

现在第二代药物洗脱支架，其长期安全性和有效性都已得到了很好的证实。美敦力Resolute家族药物洗脱支架采用的是创新专利多聚物Biolinx，其总体设计理念是在血管腔表面亲水，血管壁一面亲脂。这一设计不但可以有效的降低炎症反应，减少血栓事件，而且内层亲脂又可以更有效的与药物结合，进而抑制内皮细胞过度增殖，这也是在众多临床试验中Resolute Integrity展示其优异的安全性和有效性的原因。因此个人认为对于药物支架而言，既能够减少近期血栓事件，又能够改善远期再狭窄的发生，Resolute Integrity的设计是一个比较完美的结合，我们也期待着这一支架在更多的临床广泛应用中，发现更好疗效。

对于Resolute Integrity支架，个人做一些补充。药物支架的应用，随之而来的问题即需要长期服用DAPT，对于一些特殊的患者如长期服用双抗药物会引起消化道出血，甚至急诊手术或者外科手术的延期，尤其是肿瘤患者。如果出现一种药物支架，能够帮助患者快速内皮覆盖，缩短DAPT服用时间，可能对于临床患者有巨大的获益。在2015年和2016年ESC公布了上万例患者的临床研究结果提示，Resolute Integrity支架在术后1个月中断DAPT，并不增加血栓的发生率。因此，Resolute Integrity成为首个获得欧盟1个月DAPT认证的支架。这主要得益于Resolute Integrity采用创新专利的Biolinx多聚物作为支架涂层，对于必要提前中断DAPT的患者，研究表明支架置入后1个月停用双抗药物并不增加支架血栓发生。之前的理解是采用涂层可降解支架，才能缩短DAPT时间到6个月，而Resolute Integrity支架对于DAPT时间的缩短，给我们带来了很多有益的临床依据，无论是医师还是患者，都非常关注这一点。

随着药物涂层材料的突破和技术的创新，很多企业及科研机构都在探索选择更好的技术方案，甚至研发无涂层药物支架，采用特殊的方法，特殊的技术使药物存在于金属表面，此外还有将BVS表面的药物涂层进行改进等等。材料的突破最有挑战，技术的创新最终目的还是要回归临床。

药物支架到了无涂层时代，给大家带来了希望的曙光。据了解，已经有企业在研发无涂层药物支架，甚至已经进行到人体试验，比如美敦力的DFS（药物填充打孔支架）、新加坡的Biofreedom、以及国内的Nano支架。其特点是无多聚物，通过特定的技术将药物填充在支架管腔内或凹槽内。

EuroPCR 2017会议期间公布了RevElution研究及Leaders-Free研究。RevElution研究对比美敦力新一代DFS支架和金属裸支架，主要终点：9个月支架内晚期丢失。研究结果显示：1个月内皮覆盖超过90％，9个月晚期丢失显著优于Resolute历史数据，9个月接近完全内皮修复，12个月TLF仅为4％，12个月ST为0。Leaders-Free研究亦对比无涂层药物支架和金属裸支架，是非劣效性研究。主要终点：1年复合终点。研究结果显示：新一代无涂层药物支架，所有的终点包括死亡、心梗等，均不劣于金属裸支架。

这两项研究带来了很重要的信息，即无涂层药物支架时代是否将到来，我们期待更多的临床研究去证实。因此不管是有无聚合物涂层或者是否可降解涂层，仍然是目前探索的话题，技术没有最好，只有更好，我们期待着临床疗效更佳的支架的诞生。