医师介绍
刘爱军，中国医科大学本溪中心医院心内科主任医师。辽宁省医学会心血管病学分会委员、中华医学会心电生理和起搏分会委员，中华医学会本溪市分会心血管专业副主任委员、起搏电生理学会副主任委员。本溪市青年学科带头人，医疗事故技术鉴定专家库成员，优秀专业技术人才评审专家，伤残鉴定专家库成员。擅长心血管疾病常见病及复杂危重疾病的诊治；特别是冠脉介入治疗、心脏永久起搏器的植入、程控及射频消融手术，是本溪市唯一拥有冠脉介入及起搏器介入两项国家资质人员。曾获市科技成果二等奖，院科技成果一等奖、三等奖，在国家级期刊发表论文数篇。
患者资料（男，58岁）
就诊时间： 2017年2月。
主诉： 1周前开始出现阵发性胸闷痛。
现病史： 自述1周前开始出现阵发性胸闷痛，每次几分钟，偶尔口服阿司匹林，3小时前症状加重，出现持续性胸闷痛，伴有恶心呕吐，含服救心丹无效。
既往史： 10年前持续性胸痛曾诊断急性心肌梗死，经静脉溶栓治疗成功再通，未进一步行冠脉检查，间断口服阿司匹林，偶有疲劳时胸闷发作，每次几分钟，休息可缓解，否认高血压病及糖尿病病史，有脑梗死病史。
个人史： 有吸烟史近50年，5~10支/日。
体格检查： T 36.6℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 180/90 mm Hg。神清语明，表情痛苦，口唇无发绀，颈静脉无充盈，肺部无啰音，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，下肢无浮肿。
实验室检查： MYO：153 ng/ml（＜100 ng/ml），cTnⅠ：0.64 ng/ml（＜0.4 ng/ml）。
心电图： 窦性心律，心率64次/分，Ⅱ、Ⅲ及aVF可见Q波，V1~V3见QS型，V1~V4导联见ST段抬高。
1年余前心电图
初步诊断
病症： 冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性冠脉综合征（急性前壁心肌梗死）；陈旧性下壁心肌梗死；心功能Ⅰ级（Killip分级）。
危险评估： GRACE评分：高危。
治疗方案： 替格瑞洛 180 mg、阿司匹林 300 mg、阿托伐他汀钙片 20 mg立即口服。 患者家属签手术同意书（患者有陈旧性心肌梗死病史、考虑多支病变可能性大）。
冠脉造影
造影结果（一）：
造影结果（二）：
造影结果分析及应对策略： 冠脉三支病变，LAD近段-CTO（闭塞段不是很长），LCX临界病变，RCA弥漫性长病变，远段CTO，病变弥漫伴有丰富的侧支循环，SYNTAX评分：LAD（22.5+3/4）LCX（3）RCA（9+3）。 讨论：罪犯病变血管？LAD？LCX？RCA？下一步怎么办？终止手术？CABG？PTCA/PCI+/-IABP？IABP，择期行PCI/CABG？
手术过程
手术过程（一）： 6F EBU 3.5、Runthrough NS进入LCX、LAD应用Fielder XT未通过、更换Gaia 1st通过闭塞病变。
手术过程（二）： Finecross MG、Sion。
手术过程（三）： Sprinter 1.25×15 mm、提示Sion导丝在对角支，Fielder XT进入LAD、Yinyi 2.0×15 mm。
手术过程（四）： LAD交换为Sion Blue、BuMA 3.0×35 mm、 BuMA 3.0×15 mm。
手术过程（五）： NC Sprinter 3.0×12 mm（16-22atm）。
PCI术后及随访
术后情况： 术后胸闷胸痛症状完全缓解，生命体征平稳，常规给予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、贝那普利、美托洛尔药物治疗，应用替罗非班24小时、新活素4天。 发病时间大于3小时，应选择急诊介入检查及治疗；术前常规口服替格瑞洛180 mg、阿司匹林300 mg、阿托伐他汀20 mg；门－球时间＜90分钟（120分钟）；术后（LAD）血流TIMI 3级；注重保护心、肾功能和持续联合抗血小板等治疗。
术后实验室检查： BNP 118.2 pg/ml；TPI 3.68 ng/ml；PLT 257×109/L；CRE 62 μmol/L；LDL-C 4.41 mmol/L。
术后心脏彩超： 左心大，左室舒张末期内径58 mm，前壁心肌变薄、运动减弱，未见心包积液征象，EF 53%。
术后心电图：
病例总结
病例分析及总结： 患者10年前有心肌梗死及溶栓史，平素有心绞痛发作，未经系统药物治疗；1年余前常规心电图提示陈旧下壁、前壁心肌梗死表现。冠脉造影结果符合心电图表现，提示2支血管闭塞，闭塞时间不详。冠脉侧支循环丰富，提示冠脉严重病变持续时间较长，病史均大于1年，血管病变弥漫且多处严重病变，RCA血流减慢。术前化验TPI升高不明显，可能与抽血时间较早有关，术后BNP、TPI升高仍不明显，支持NSTEMI。此次心肌梗死对患者心肌及心功能未造成严重损害，是受益于丰富侧支循环的长期建立。整个手术过程未见血栓及不稳定斑块，证实LAD是CTO病变。缺血性胸痛不除外有侧支小血管痉挛或闭塞以及RCA不稳定斑块所致。该患者行急诊SCA检查毋庸置疑，PCI治疗最终结果较好。当急诊遇见CTO病变或多支多处闭塞病变时，是否继续进行急诊PCI治疗，如何选择应考虑个体化。
讨论： 经过目前PCI治疗后，RCA远段何时开通？最佳治疗方案选择？医疗行为风险和疾病风险如何平衡？
四位导师集锦
左起：
王连生教授 江苏省人民医院
陆志刚教授 上海交通大学附属第六人民医院
李成祥教授 第四军医大学第一附属医院（西京医院）
胡奉环教授 中国医学科学院阜外医院
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