医药云端工作室：挖掘趋势中的价值
文：Dana
近日，国务院下发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，各地将于9月30日前出台具体的改革实施方案。
在三医联动大背景下，医保对行医规范、降低药品费用的作用越来越明显，医保支付标准更是成为控费的重要手段，因此业界高度关注国家的医保支付改革，此次《意见》也没让人失望，将医保的制约作用发挥得登峰造极。
按病种付费品种拓宽院内终端销售结构面临全面转型
《意见》确定了支付改革的方向，今后将全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。
尽管按病种付费已推行多年，但目前全国范围内还是以按项目收费为主，这种治疗后按项目付费的方式，缺乏对医疗机构的约束性，在“以收定支、收支平衡、略有结余”总额预付大背景下，注定要逐渐走下历史舞台，此次《意见》不仅在执行时间下了最后通牒，按病种收费的范围也进一步拓宽：
“对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围，对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费”，
就在6月5日，最新202个病种的临床路径已经公布，截至目前，卫计委共整理发布了1212个临床路径，公布了320个按病种收费的病种，供医疗机构选择。
随着日间手术、门诊病种等加入支付方式改革，受影响的品种大面积拓宽，预计接下来还会陆续发布新的临床路径，按项目付费的可用范围将越来越窄。
对药企来说，按项目付费的下台意味着过去依靠营销关系进入医院的品种需要面临渠道调整，尤其是价格高疗效差的品种极有可能面临淘汰，相对应的，进入临床路径目录的品种将享受政策红利，未来企业更多的要考虑的是：如何基于疗效、安全性、药物经济学等指标给药品做推广？如何进入指南推荐？如何入围临床路径目录？这就是院外学术推广。
费用与质量双控制药品或将面临长期的市场化竞争
《意见》还提出医保监管重点将从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制，这意味着药企不仅面临“降价”、“准入”压力，未来“综合实力”也将成为营销必不可少的一部分，
近年来，“高性价比”已经成为药品的免死金牌，在各地的医保增补方案中，“高性价比”都是药品入选的重要标准，但具体如何评判一个药品的性价比？《意见》举了一个例子。
在开展按疾病诊断相关分组付费试点中，“加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。”
同一个病种，不同的治疗方案，不同的用药组合，在达到相同治疗效果的前提下，经过不同医疗机构间费用的横向对比，毫无疑问低价组合或者低价药品取胜，从这个角度来说，药品未来或将面临长期的市场化竞争，将进一步倒逼药企业务调整和营销转型。
加强医保监管作用医务人员与药品利益被切断
《意见》多次提出医保的“监管”作用，要求全面推开医保智能监控工作，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变，将医保监管延伸到医务人员。
早在2014年，人社部印发了《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》，其亮点之一是将以医保医疗服务监管的重点从医疗机构延伸到医务人员，但真正将医保监管功能全面发挥的，是福建的“医保办”，
福建率先建立医疗保障管理系统黑名单，生产企业、配送企业包括医疗人员三大主体都明确了“禁止行为”，一旦触犯则拉入黑名单，福建还在全省实行医保医师代码统一管理，对于未纳入统一代码管理的医师，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务所发生的医疗费用，医保基金不予支持，真正实现了事前、事中、事后全过程管理，包括处方在内的临床诊疗行为，都受到严格监管和制约，
此次《意见》再次明确将医保监管延伸到医务人员，各地会不会复制福建模式不好说，但医务人员与药品的利益关系将被严格监管，既往以此为突破口的药商，调整营销模式是当下的迫切任务。
分级诊疗制度进一步完善慢病长处方或有突破
随着分级诊疗特别是家庭医生签约服务制度建设完善，针对慢性病的长处方或有突破。《意见》明确家庭医生签约服务纳入医保，鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。
基层家庭医生制度最大的障碍在于患者配药难，药品不能有效衔接的话，家庭医生开具的处方相当于没意义，在全国率先实行家庭医生制度的上海，在2015年便出台了《关于在全市开展医保慢性病长处方工作的通知》，积极探索医保慢性病长处方适宜病种，今年4月，深圳罗湖、北京均已开始试点长处方。
对药企来说，一张长处方一般能开出1-2个月的药品用量，直接催生了对大简包装药品的用药需求，符合条件的厂家可提前布局大、简包装药品生产。
医保基金处理更加灵活超额医院或可得到补偿
除此之外，在医保基金管理上，此次《意见》也多处体现了“灵活处理”的方式，而不是之前普遍理解的“总额死控制”，
对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运营。体现了制度过渡期人性化的一面，毕竟把医院逼急了，最终心思还是会落在“药品收入”上，这就与“医药分开”的初衷背道而驰了，也因此，医院对“药房托管”等利润回流的方式会更加谨慎。
另外，在有条件的地区，允许将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。
这意味着医疗机构不再受“总额预付”限制，承担超支贴钱的风险，而是据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，但这对医疗机构的运营系统要求高，就现状而言不太可能大规模推行，随着医院收支系统逐渐优化，该方式极有可能会是未来趋势。
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