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【临床必备】大病历书写模板

懒人医考 · 公众号 · 医学 · 2024-08-25 19:31

正文

大病例

主诉： 20字以内，症状及持续时间。

现病史：

本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式等。有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。）做过何种检查及结果。患者自发病以来，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、体重改变、体力变化。

既往史：

平素身体健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”病史（时间、治疗及控制情况）、否认“糖尿病”病史，否认“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史，无手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），否认药物过敏史（过敏表现，缓解方式），否认食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。

系统回顾：

呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。

循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。

消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用。

造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。

内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变。

神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。

个人史：

生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史（地点及居住年限），无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，否认吸毒史、否认吸烟史，（多少年，每日多少支，戒烟多年）否认饮酒史，（饮酒多年，每日饮酒折合酒精约多少g）否认冶游史。

婚姻史：

已婚，22岁结婚，配偶健康，育有1子。

月经生育史：

月经来潮，--------，月经量中等，无凝血块，无痛经。（中度痛经，是否影响日常活动）孕—产---，6年前足月妊娠因“胎膜早破”剖宫产1男活婴，无流产、死产、难产，育有----子女。

家族史：

父亲体健，（曾患疾病及治愈情况；去世原因，年龄）母亲体健，1兄体健，1子体健，家族无遗传病病史。

体格检查

T： P： R： BP： W:

一般状况： 发育正常，营养良好，神志清楚, 自主体位, 无慢性病容/面容痛苦, 表情自如,查体合作。

皮肤黏膜：

皮肤弹性正常，皮温可，颜色正常，无皮疹，未见皮下出血，未见皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕、溃疡，毛发正常。

淋巴结：

全身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部淋巴结（耳前、耳后、枕部、颌下、颈前、颈后、锁骨上）上肢淋巴结（腋窝淋巴结（尖群中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群）、滑车上淋巴结）下肢淋巴结（腹股沟淋巴结（上群、下群）腘窝淋巴结）注意顺序！！！发现肿大时，注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度等，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等

头颅及器官：

头颅：

大小正常，形状正常，无肿块，无压痛，无瘢痕，头发浓密，分布均匀。

眼：

眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂。眼球无突出，运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径为3mm。对光反射正常。辐辏反射正常。

耳：

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：

鼻无畸形，无分泌物，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。

口腔：

口腔无异味，无张口呼吸，口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，舌居中，运动自如，苔薄白，舌面无裂纹。咽无红肿，腭垂居中，扁桃体无肿大，发音清晰。

颈部：

颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺未触及肿大，（若肿大：注意分度，硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。

胸部：

胸廓对称，无畸形，无压痛，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率__次/分,节律匀齐。乳房两侧大小一致，无红肿、压痛、肿块，乳头无凹陷，无分泌物。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。

肺：

视诊：胸式呼吸双侧对称，节律规整，呼吸类型，肋间隙无膨隆或凹陷。触诊：呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感、皮下捻发感，双侧触觉语颤无明显增强或减弱。叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界锁骨中线位于第6肋间，腋中线位于第8肋间，肩甲线位于第10肋间，肺下界移动度6～8cm。听诊：双肺呼吸音清晰，有/无干湿啰音，无胸膜摩擦音。语音传导无异常。

心脏：

视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围直径2.0～2.5cm。触诊：心尖搏动有力，位置？未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感叩诊：心脏相对浊音界如下：

注：左锁骨中线距前正中线距离8～10cm。

听诊：心率__次/分，心律整齐，心音有力， A2与P2的比较，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。若闻及杂音，注意部位、性质、收缩期或舒张期、传导方向、与运动、呼吸、体位关系等，收缩期强度用6级分法，舒张期强度分轻中重三度。

桡动脉：

脉搏频率—，节律，搏动良好，无奇脉，无交替脉。

周围血管征：

无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。

腹部：

腹围__cm。（注：腹水或腹部包块等疾病时测量）视诊：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起（部位、大小、轮廓）。触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛、液波震颤，未触及腹部肿块（部位、大小、形状、硬度、移动度等）。肝肋：未触及胆囊：无压痛，Murphy阴性，脾脏:肋下未触及。肾脏：未触及膀胱：无膨胀，输尿管点无压痛。叩诊：肝上界在右锁骨中线第5肋间，右腋中线第7肋间，右肩甲线第10肋间，肝浊音界，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在。听诊：肠鸣音__次/分，无振水音，未闻及血管杂音。

肛门直肠：

未检查。

外生殖器：

未检查。

脊柱：

脊柱正常，活动自如，无压痛和叩击痛

四肢：

四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，肌肉无萎缩，肌张力正常，下肢无水肿，关节活动自如，无红肿及压痛。

神经系统：

【临床必备】大病历书写模板

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