正文
『推荐理由』
本病例是出血高危患者，高血压病史30年；糖尿病病史10年；脑卒中病史；有反复发作性心绞痛；左肾癌左肾切除手术史；在手术前一天突发肋骨骨折。TIMI score：12 （高危）；Crusade score：55（极高危）。比伐芦定是凝血酶的直接抑制剂，与肝素或LMWH联合GPI相比，出血风险最低。因此术者针对本病例选择比伐芦定作为抗凝方案。
病史资料（女，72岁，57 Kg）
就诊时间：2017年2月某日收住神经内科，半个月后转至心内科。
主诉：因“突发右侧肢体无力五小时”入院。
现病史：患者五小时前无明显诱因下出现右侧肢体无力，无行走不稳，恶心未吐，感右手发麻，伴心前区不适，胸痛明显，无明显头晕，头痛，无视物旋转，无进食饮水呛咳，无吞咽困难，无肢体抽出，无意识障碍。为求进一步诊治来我院就诊，查CT头颅平扫示右侧枕叶，小脑半球软化灶，双侧放射冠、丘脑、基底节区多发缺血灶，腔隙性梗死灶。脑白质变性，脑萎缩。常规心电图示1、窦性心律；2、电轴左偏；3、左前分支传导阻滞。病程中，患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，平素饮食睡眠可，大小便正常，近期体重无明显变化。
危险因素：高血压3级；2型糖尿病；脑卒中病史；有反复发作性心绞痛；肾癌（左肾切除手术史）；肋骨骨折。
既往史：既往高血压病史30年，既往糖尿病病史10年，有脑卒中病史，有心绞痛病史，有左肾癌左肾切除手术史，肋骨骨折。
转科时体格检查：BP 164/76 mm Hg，P 98 bpm。
神志清，呼吸运动对称，两肺呼吸音尚清，未闻及干湿性啰音，心率98 bpm ，律齐，无杂音。
实验室检查：【心肌损伤标志物】cTnⅠ 0.012 ng/mL , CK-MB 0.5 ng/mL，Myo 51.4 ng/mL；
【N末端B型钠尿肽原】6510 pg/mL；【血常规】WBC 8.49×109/L，NE 60.4，RBC 4.26×1012/L , HGB 132 g/L，PLT 213×109/L；【凝血常规】FIB 4.76 , PT 13.60 , TT 18.4 , APTT 41.80 , PT-INR 1.05；【血生化】ALB 40.6 g/l，TP 69.3 g/l，AST 13 U/L，ALT 10 U/L，Scr 91 μmol/L，BUN 3.1 mmol/L，K+ 3.79 mmol/L，Na+ 144 mmom/L。
入院心电图：1、窦性心律；2、电轴左偏；3、左前分支传导阻滞。
彩色超声诊断报告：EF 46%，LA 33 mm，RA 38×43 mm，RV 16 mm，LV 49 mm，LVPW 7 mm。
初步诊断
病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性脑梗死（延髓）； 2、不稳定性心绞痛； 3、窦性心动过缓； 4、高血压病3级； 5、2型糖尿病； 6、肋骨骨折； 7、肾癌（左肾切除后）。
危险评估：TIMI score：12 （高危）；Crusade score：55（极高危）。
用药情况：阿司匹林 100 mg qd； 氯吡格雷 75 mg qd； 阿托伐他汀 20 mg qd； 非洛地平 2.5 mg qd。
抗栓治疗的出血分级：
冠脉造影
造影时间：入院第三天。
造影前用药：用比伐芦定（泰加宁®）。
造影结果：1、LADp-m 70%~85%弥漫性狭窄；2、LCXp-d 70%~85%弥漫性狭窄；3、RCAm 85%狭窄。
应对策略：治疗策略： PCI。
PCI策略：冠造过程中发现患者桡动脉痉挛，为避免因更换指引导管对桡动脉的刺激，选择6F JL 3.5指引导管一次完成右冠及左前降支冠脉介入。
抗凝策略及依据： 比伐芦定（泰加宁®）是凝血酶的直接抑制剂：1. 能与游离或血栓中的凝血酶催化位点、外围位点特异性结合；2. 比伐芦定与凝血酶的结合过程是可控可逆的；3. 抗凝效果可预测，而且耐受性极佳；4. 比伐芦定血浓度与APTT、PT和ACT正相关。
手术过程
手术时间：入院第三天。
术中用药：比伐芦定（泰加宁®）：静脉注入0.75 mg/kg，随后以1.75 mg/(kg·h)泵入。
手术过程（一）：左冠PCI过程： 右桡动脉；比伐芦定：负荷剂量7 ml，维持剂量16 ml/h， ACT： 280 s，GC：JL 3.5 6 F；Runthrough；+SP 2.5×15 mm球囊； Firebird 2 2.75×29 mm 。
手术过程（二）：右冠PCI过程： GC：JL 3.5 6 F；Runthrough；+SP 2.5×15 mm球囊； Firebird 2 3.0×23 mm，术毕，ACT：300 s。
PCI术后及随访
术后给药情况：阿司匹林 100 mg qd； 氯吡格雷 75 mg qd； 阿托伐他汀 20 mg qd； 非洛地平2.5 mg qd。
术后应用比伐芦定的持续时间：术后4h。
病例总结
选用比伐芦定理由：比伐芦定为20个氨基酸的肽类药物，是凝血酶的直接抑制剂：1. 能与游离或血栓中的凝血酶催化位点、外围位点特异性结合；2. 比伐芦定与凝血酶的结合过程是可控可逆的；3. 抗凝效果可预测，而且耐受性极佳；4. 比伐芦定血浓度与APTT、PT和ACT正相关，相关系数（r）分别为 0.77、0.73和 0.8（P＜0.001)； 5、半衰期短，25 min，停药后抗凝作用迅速减弱。MATRIX研究显示，与单用肝素相比，比伐芦定降低全因死亡和心原性死亡，同事降低出血风险。纳入22项研究、共22,434例患者的最新荟萃分析表明，比伐芦定与肝素或LMWH联合GPI相比，出血风险最低。
证据引用：BRIGHT研究采用延时注射比伐芦定的方式（PCI术后持续静脉滴注术中剂量的比伐芦定3～4 h），发现急性心肌梗死患者直接PCI期间，使用比伐芦定相比肝素或肝素联合GPI可减少总不良事件和出血风险，且不增加支架内血栓风险。基于BRIGHT研究及国外相关证据结果，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》提出了STEMI急诊PCI及NSTE-ACS术中及术后应用高剂量比伐芦定持续静滴3～4 h的方案。对ACS患者PCI术中抗凝，虽然比伐芦定与肝素的应用均维持了Ⅰ类推荐，但比伐芦定的证据水平从B升高到了A。
病例特点及应对策略：本例患者是高龄女性，既往高血压病史30年，既往糖尿病病史10年，有脑卒中病史、心绞痛病史、左肾癌左肾切除手术史、肋骨骨折。出血风险评估，为出血高危患者。最新荟萃分析表明，比伐芦定与肝素或LMWH联合GPI相比，出血风险最低。故本例选择比伐芦定替代肝素抗凝。
比伐芦定（泰加宁®）使用说明：比伐芦定（泰加宁®）配制简便：将一支泰加宁0.25 g溶入50 ml 5%葡萄糖注射液或0.9%注射用氯化钠稀释液中，配成 5 mg/ml溶液。
泰加宁®可静脉注射和滴注，疗效具有可预测性。
负荷剂量：PCI术前0.75 mg/kg弹丸注射；持续泵入：静脉滴注1.75 mg/（kg·h）至手术完毕（不超过4小时）。
医师介绍
刘晓东，江苏省苏北人民医院心内科CCU主任，主任医师。《中华临床医师杂志 》编委，全国冠心病介入首批资质医师，全国冠心病介入培训导师，江苏省中西医心血管委员，扬州市医学会心血管病分会常委，中国医师协会心血管内科医师分会委员，扬州大学医学院副教授。在省级以上刊物发表学术论文16篇，获市级新技术引进奖及科技进步奖4项。及江苏省卫生厅新技术引进奖多项，2015年扬州市卫计委新技术引进一等奖。专业特长：冠心病介入性诊断与治疗，心血管危重病症和疑难病症的诊治。
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