吕安康：致动脉粥样硬化的胆固醇，只有LDL-C吗？

致动脉粥样硬化胆固醇并非只有LDL-C

大量研究证实降低LDL-C水平在抗动脉粥样硬化中发挥重要作用，荟萃分析也显示在药物治疗选择上，他汀被证实能够显著降低ASCVD风险，且LDL-C水平每降低1mmol/L，主要冠脉事件、卒中或冠脉血运重建降低21%，非致死性心梗或冠心病猝死降低24%，卒中降低16%（Figure 1）。但无论是强化还是标准的治疗策略，仅降低LDL-C水平，并未完全减少ASCVD事件的发生。因此，很多学者在质疑预防冠心病的主要新靶点是否遇到了瓶颈？通过研究证明，其他富含甘油三酯脂蛋白（TRLs）、乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）和中等密度脂蛋白（IDL）在引起ASCVD中也有因果关系，它们不仅仅作为疾病风险的标志物，而且实实在在的有致病风险。并且最新的研究数据支持VLDL-C及残余胆固醇所引起的ASCVD致病风险作用有可能超过LDL-C这一假设。

过去认为VLDL、CM无法穿过动脉内皮细胞，进入到动脉壁，无法直接导致ASCVD的形成，但最近的研究显示即使VLDL、CM直径明显大于LDL，但较小的VLDL、CM颗粒进入动脉内膜的能力与LDL相当。Rappa等从人的动脉粥样斑块中直接分离出完整的VLDL颗粒，因此一些学者推测VLDL可能被动脉壁表面细胞降解，修饰后的残粒可能在AS斑块中发挥作用。VLDL可使单核巨噬细胞中的TG和胆固醇脂堆积，进而转化为泡沫细胞，巨噬细胞通过其VLDL受体摄取VLDL的脂质，血管内皮细胞，平滑肌细胞可将VLDL氧化为氧化VLDL，进而损伤内皮，吸引单核巨噬细胞，促进泡沫细胞形成。动物模型的研究也支持VLDL促AS作用，研究发现IDL和小颗粒VLDL预测AS发生的准确性优于LDL。

VLDL如何参与ASCVD

VLDL及其包含的成分可以促进ASCVD的发生发展，其可能的机制主要包括增加促炎性因子、粘附分子、凝血因子等物质表达；增强单核巨噬细胞招募、并促进与内皮细胞的粘附；诱导内皮细胞的凋亡；削弱HDL的抗炎作用。