水肿找不出原因，看看是不是忽略了这个细节！

丁香园肾内时间 · 公众号 · · 2024-05-19 20:00

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近日，门诊来了位 80 岁的女性患者，因「颜面水肿 3 周，伴颜面及双手皮肤红痒、脱屑，下肢轻度水肿」就诊于肾内科。

经初步了解，患者近期未出现尿中泡沫增多、肉眼血尿、乏力纳差、低热、咯血、脱发、胸闷憋气等异常症状。

既往有糖尿病、高血压和乳腺癌手术史。患者自诉乳腺癌术后病情稳定，目前无需药物治疗。糖尿病方面，患者长期使用胰岛素治疗，且近期未调整降糖药物。近 1 个月来，患者因血压控制情况不佳，开始规律口服硝苯地平控释片 30 mg/日。3 周前，患者出现颜面水肿，并伴有颜面及双手皮肤红痒，脱屑的症状。

图 1 患者面部表现

进一步完善血常规，肝肾功能，游离甲功，尿常规，补体 C3，风湿抗体等化验，均未见明显异常。

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图 2 患者化验结果

我科未查到临床常见水肿病因，因患者颜面皮肤表现异常，建议患者前往皮肤科行进一步的诊治。到了皮肤科，经验丰富的老师很快锁定了罪魁祸首 —— 硝苯地平控释片。

患者出现水肿的原因是什么？

经皮肤科诊断，患者颜面水肿和皮肤异常的原因为硝苯地平控释片所致的 「药物光敏性皮炎」 ，为该药物发生率＜0.01% 的不良反应之一。

图 3 硝苯地平控释片说明书

硝苯地平控释片是临床上广泛应用的一种降压药物，其常见副作用包括颜面潮红、心悸和外周水肿等。 因硝苯地平控释片含有光敏性活性成分，容易吸收紫外线 ，药物进入人体后, 随血液循环分布到皮肤, 在阳光照射的诱发下, 会促使人体发生药物过敏反应。将这种由于皮肤接触或服用某些含光感性物质的药物后暴露于日光（主要为紫外线）而引起的皮肤异常称为药物光感性皮炎。

除硝苯地平外，其他药物如含噻嗪类利尿剂的降压药（如珍菊降压片和复方降压片）、抗菌药物（尤其是喹诺酮类、四环素类、磺胺类）、某些中草药（如沙参、白芷、白鲜皮等）同样存在引发光感性皮炎的风险。

尽管导致药物光敏性皮炎的病因虽然尚未明确，但至少应该满足两个条件: ① 患者服用过光敏感性药物；② 受到波长 320～400 纳米光，如紫外线的照射。

患者近期开始服用硝苯地平控释片，且长时间接受日光照射，病变皮肤部位为日光暴露部位。硝苯地平引起光敏性皮炎虽然少见，但是临床使用中亦应引起高度重视，密切观察，一旦发现不良反应，因尽早停用药品，使患者得到及时有效的治疗。

二

硝苯地平所致的药物性水肿

有哪些特点？

临床上常见应用药物引起的水肿，其特点是水肿在用药后发生，停药后水肿消失。如应用肾上腺皮质激素、睾丸酮、雌激素、胰岛素和钙离子拮抗剂类降压药物等。

服用钙离子拮抗剂类降压药物如硝苯地平、氨氯地平等可能会出现水肿，主要与扩张微循环小动脉和小静脉之间的不平衡状态有关。钙离子拮抗剂对微循环小动脉的扩张作用比较强，对微循环小静脉的扩张作用比较弱，这样就会造成微循环内进水压升高导致液体进入机体的低垂部位，如下肢、脚踝部的组织间隙中，就会导致下肢水肿，发生率一般女性高于男性。由于直立体位是水肿加重的影响因素，所以下肢最容易好发，有早轻晚重的特点。

三

肾源性水肿表现及机制如何？

肾源性水肿初起时，低垂部位的水肿往往不如眼睑部或面部显著。病人常发现晨起时眼睑或面部浮肿，后可扩布至全身，与心源性水肿不同，它没有明显的血循环动力学障碍，无体循环静脉淤血，外周毛细血管内的流体静压无明显增高，患者一般能平卧，无明显的下垂部位和体位的影响。因水肿时机体内潴留过多的体液，体液首先分布在皮下组织疏松和皮肤松软的部位。

肾源性水肿在临床常见于肾病综合征，急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎的患者，因肾脏疾病不同所引起的水肿表现及机制有很大差异。

1）肾病性水肿

常表现为全身高度水肿，而眼脸，面部更显著。尿液中含大量蛋白质并可见多量脂性和蜡样管型，血尿少见。血浆白蛋白减少，胆固醇增加。常见肾脏疾病有：膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、肾淀粉样变性等。肾源性水肿发生的主要机制是低蛋白血症和继发性的钠、水滞留。

2）肾炎性水肿

水肿找不出原因，看看是不是忽略了这个细节！

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