资讯丨美国家庭医师协会发布最新房颤药物管理指南

总体而言，房颤管理方法包括：心率和／或节律控制、药物治疗预防血栓栓塞事件、电复律、消融和／或其他外科手术干预。对于有额外的卒中危险因素的房颤患者而言，预防卒中是关键。其中，包括维生素K拮抗剂（如华法林）以及新型口服抗凝剂（如阿哌沙班、利伐沙班、达比加群等）。据此，美国家庭医师协会（AAFP）基于2000年～2012年临床循证证据更新了房颤药物管理临床实践指南，关键的治疗建议包括以下5项：

1. 对于大多数房颤患者而言，心率控制优于节律控制。非双氢吡啶类钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂是心率控制的首选药物。基于患者症状、运动耐受性及偏好等情况可考虑节律控制，同时也是心率控制失败患者的另一选择。

2. AAFP推荐温和的心率控制（静息时心率＜110 次／min）而非严格的心率控制（静息时心率＜80 次／min）。

3. 在考虑抗凝治疗时，临床医师应与患者讨论卒中和出血风险。推荐应用CHADS₂或CHA₂DS₂-VASc评分系统评估卒中风险（表1），运用HAS-BLED评分系统（包括高血压、肾脏和肝脏功能异常、卒中、出血、INR不稳定、高龄、药物或酒精）评估出血风险。

表1. CHADS₂或CHA₂DS₂-VASc评分评估房颤卒中风险

4. 除非房颤患者卒中风险较低（CHADS₂＜2）或有特殊禁忌证，否则应该接受长期抗凝治疗。根据患者偏好和病史来制定长期抗凝治疗策略，供选择的药物可能包括：华法林、阿哌沙班、达比加群、依度沙班及利伐沙班，如表2所示。

表2. 房颤患者应用口服抗凝剂预防卒中

5. AAFP强烈反对大多数房颤患者应用抗凝和抗血小板的双联治疗，见表3。

表3. 双联治疗大出血风险增加

指南写作者之一Kenneth W. Lin博士透露，“新发布的指南最显著的更新是对2003年之后的口服抗凝药进行了分析，我们发现这些药物获益和风险类似。另一更新就是评估了不同卒中和出血风险评分系统，发现CHADS₂评分并不优于变量更多的CHA₂DS₂-VASc评分。此外，与《2014 ACC/AHA/HRS美国房颤管理指南》相比，AAFP团队发现证据支持相对宽松的心率控制。”

当谈及药物管理房颤方面的研究时，Lin博士强调，“目前临床上非常缺乏比较不同药物控制心率有效性的长期结果（比如，症状控制、生活质量及死亡率）。此外，若有对比直接口服抗凝剂的有效性和危害的随机对照试验或许更加有用，尤其是特定亚群（如多合并症或肾脏疾病）。”

最后，在评价该指南的整体价值时，Lin博士指出，“这是由无利益冲突的家庭医师团队基于严格的循证医学证据为家庭医师制定的高质量指南。”