胸部少见肿瘤有哪些？怎么治疗？

在胸部肿瘤领域，除了肺癌、食管癌等常见瘤种外，还存在一些临床上比较少见的肿瘤。本文结合文献及相关诊疗指南，归纳总结一些胸部少见肿瘤的临床诊疗进展。

恶性胸膜间皮瘤（Malignant Pleural mesothelioma，MPM） 是一种罕见且具有高度侵袭性的胸膜原发肿瘤， 与石棉的暴露高度相关 。MPM 的病理类型包括上皮样（约占 60%）和非上皮样（约占 40%），非上皮样又包括梭形细胞样、肉瘤样、多形性、纤维样、双向型和其他非特异性。MPM 不同病理分型预后均较差，5 年生存率仅 10% 左右，中位总生存期（OS）为 9～17 个月。治疗手段有限，需要胸部肿瘤医生更多的关注。

MPM 患者症状不典型 ，多表现为胸痛，呼吸困难和咳嗽，多与晚期肺癌症状重叠，且容易与某些肿瘤的胸膜转移病灶、胸膜良性炎症或反应性病变混淆。当临床，影像学，胸腔积液细胞学提示 MPM 时， 取得病理学诊断对 MPM 确诊至关重要 。

胸腔镜检查是最好的确诊方法，因其可获得更多病理学信息。 除了有手术禁忌证或是胸膜粘连的患者，均推荐进行胸腔镜检查 。

病理诊断是目前临床诊断的金标准，只有通过于典型病灶处充分取材并进行免疫组化检查，同时具有相应的临床、影像学和（或）术中发现，才能获得明确的恶性胸膜间皮瘤诊断。

图 1. TNM 第 9 版分期 MPM T 分期示意图

对于早期 MPM 的患者，可以采取手术治疗，但仅有约 20% 的患者有手术机会。 手术目的是通过去除脏层肿瘤组织以解除压迫所致的肺不张 。通过去除壁层肿瘤组织可缓解限制性通气不足和胸壁痛。 MPM 根治性手术的定义是 从半侧胸廓去除所有肉眼可见的肿瘤 。 通过胸膜外肺切 除术切 除整个 胸膜、肺、心包膜、膈膜，并进行系统淋巴结清扫，可达到此目的。但 单纯的手术并不能带来更长的生存获益 ，MPM 复发率较高，需联合 化疗、 放疗等辅助治疗 。

对于不可切除的患者，NCCN 指南推荐的一线治疗为 培美曲塞联合顺铂 ，患者可获得约 12.1 个月的 中位 OS 。 2016 年 MAPS 研究显示，化疗联合贝伐珠单抗相比单纯化疗 OS 延长到 18.8 个月。 所以 NCCN 指南也推荐 培美曲塞、顺铂联合贝伐珠单抗用于 MPM 一线治疗 。 目前， 纳武利尤单抗联合伊匹木单抗也已成为一线标准治疗，该方案相较于化疗可显著改善 OS 。

然而，对于一线免疫治疗后进展的患者， 目前尚无公认的标准二线治疗方案 ，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）和美国国家综合癌症网络（NCCN）指南对 MPM 二线治疗的推荐相对有限。 PEMMELA 研究为胸膜间皮瘤的二线治疗带来了新的希望， 帕博利珠单抗和仑伐替尼的联合用药在抗肿瘤疗效和安全性方面表现出色 ，为临床治疗提供了新的可能性。 另外，还有一些新的药物处在早期的临床研究中，如间皮素的靶抗原、疫苗等，希望这些新的药物能给 MPM 带来新的突破。

胸腺上皮性肿瘤（thymic epithelial tumors，TET） 是前纵隔最常见的原发肿瘤，起源于胸腺上皮细胞，但发病率相对于肺癌及食管癌较低，为 1.3～3.2/100 万。2004 年 WHO 组织学分型根据上皮细胞形态及淋巴细胞与上皮细胞的比例将 TET 分为 A、AB、B1、B2、B3、胸腺癌（包括神经内分泌癌）等亚型。2015 年国际癌症研究机构（IARC）出版了新的 WHO 胸腺上皮性肿瘤分类。

胸腺上皮性肿瘤起病隐匿，当肿瘤体积较小时，患者常无体感症状；随着肿瘤增大，患者 首发表现为纵隔局部压迫症状，如胸闷、气短、头面部肿胀感等 。 1/3 的胸腺瘤患者伴自身免疫性疾病，最常见的伴发疾病为重症肌无力 。重症肌无力在 AB 型、B1 型和 B2 型胸腺瘤中最为常见，多与抗乙酰胆碱受体抗体有关。其他常见伴发疾病包括纯红再生障碍性贫血（5%）和低 γ 球蛋白血症（5%）。

胸腺上皮性肿瘤诊断主要依靠影像学检查， 胸部 CT 联合增强扫描是常用的检查手段 。对于一些复杂的胸腺上皮性肿瘤，胸部 MRI 可提供更多的影像学信息。PET-CT 在评估肿瘤负荷及全身情况方面具有优势。

2023 中国抗癌协会（CACA）胸腺肿瘤整合诊疗指南推荐 TET 患者的最佳治疗计划应经过胸外科医师、影像科专家、肿瘤内科医师和放疗科医师多学科（MDT）评估后制定。 确定肿块是否可被手术根治性切除至关重要 ，需要由有经验的胸外科医师负责决策。

在分子病理方面，由于 TET 是一种罕见的肿瘤，因此很难进行大规模的分子研究。有研究显示，在 TET 中已发现的基因融合包括发生于 50%-56% 的黏液表皮样癌（MAML2::CRTC1）、77%-100% 的化生性胸腺瘤（YAP1::MAML2）以及 6% 的 B2 和 B3 胸腺瘤（MAML2::KMT2A）的 MAML2 重排；发生于 NUT 癌的 NUTM1 重排（最常见的是 BRD4::NUTM1）；发生于玻璃样变透明细胞癌的 EWSR1 基因重排（EWSR1::ATF1）；以及发生于胸腺瘤的 NTRK 重排（EIF4B::NTRK3）。这些新发现的基因融合为阐明肿瘤的发病机制及未来的治疗提供了新的思路及方向。

另外，Arcagen（NCT02834884）研究对 102 例晚期罕见胸部肿瘤患者（56 例 MPM 和 46 例 TET）进行了第二代测序（NGS）大 panel 基因检测，结果显示，基因检测可以为 31% 的晚期罕见胸部肿瘤患者扩大治疗选择。