专栏名称: Clinic門诊新视野

心血管领域

常州市第一人民医院心血管内科完成常州地区首例急诊TAVR+PCI“一站式”手术

Clinic門诊新视野 · 公众号 · 医学 · 2025-02-22 21:39

正文

近日，常州市第一人民医院心血管内科，杨玲、杨晓宇教授团队，成功为一位严重左前降支病变合并重度主动脉瓣狭窄患者实施了急诊PCI＋TAVR一站式手术。

患者因反复胸闷气喘并症状不断加重，诊断急性心肌梗死，心超提示重度主动脉脉瓣狭窄，病情非常严重进展迅速。杨玲和杨晓宇教授迅速启动MDT团队，在小年夜上午组织了心血管内科、心脏大血管外科、麻醉科、心功能科进行多学科讨论，在征得患者家属同意后，决定不负患者及其家属的信任和生命相托，当天中午紧急为老人实施抢救性无CT评估的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。病例复杂，手术难度高，但在团队高效配合下顺利完成，目前患者已康复出院。

患者基本信息

患者84岁老年男性，既往有高血压、冠心病史。

入院查体： 神志清醒，急性病面容，呼吸急促，双肺可闻及湿啰音，>肺野50%，心率103次/分，心律齐，有病理性杂音(主动脉瓣区 3/6收縮期音）。

胸片： 心影增大，两肺水肿，两侧胸腔积液，两下肺感染。

心电图： 1.窦性心动过速，2.r波逆行递增（V1-V4），3.部分T波改变。

急诊血常规+超敏C反应蛋白： 白细胞计数：30.00 ×10^9/L，中性粒细胞：84.30%。N端-前脑钠肽：8150ng/L。高敏肌钙蛋白I：26.32ng/ml。

术前超声诊断：

左室功能不全，左室多节段收缩功能减弱，EF=39%。

左房增大伴二尖瓣中度关闭不全。

主动脉瓣钙化、重度狭窄伴轻中度关闭不全(低EF状态狭窄程度可能低估)，连续多普勒估测最大流速约4.7m/s，最大跨瓣压差约为89mmHg平均跨瓣压差约为50mmHg，彩色多普勒测及轻中度反流。

重度肺动脉高压伴中度三尖瓣关闭不全。

手术策略

该患者心衰严重，无法耐受CT评估，生命体征不稳定，综合考虑决定对该患者行无CT数据的急诊TAVR。为了安全高效的完成手术，团队制定了如下手术策略。1.经食道超声对于主动脉根部解剖结构进行初步测量；2.冠脉造影评估有无缺血性心脏病；3.如冠脉有严重病变，先完成导丝跨瓣建立TAVR通路后，再处理冠脉，以防循环崩溃无法第一时间植入瓣膜。

不同于常规TAVR，因缺少术前CT评估，面临很多未知，如手术入路风险、冠脉闭塞风险、球囊及瓣膜尺寸选择等，给手术团队带来极大挑战。术前经胸超声评估该患者主动脉瓣为三叶瓣，术中再根据经食道超声对解剖结构再做进一步测量。介入瓣膜选择有Commissural Alignment设计的沛嘉TaurusElite可回收瓣膜，匹配沛嘉预塑型导丝，在无CT数据的情况下尽可能提高手术安全性。

超声评估

由于无术前CTA分析数据，超声评估显得相当重要，手术团队通过经食道超声的仔细测量，对于整体解剖结构有了初步的了解。

三叶式主动脉瓣

主动脉瓣环直径20.5mm

主动脉窦部直径30mm

STJ直径26.5mm

左右冠脉高度分别为12.7mm，14.1mm

通过经食道超声的测量数据，选择18mm球囊预扩，根据球囊扩张时的状态决定选择AV23或AV26瓣膜，硬导丝选择预塑弯小弯型导丝。

手术过程：

1、冠脉造影：明确左冠前降支严重钙化病变，需要进一步处理。

右冠造影

左冠造影

2、建立TAVR入路：在PCI处理前，先行建立TAVR入路。

左股入路造影

右股入路造影

右股动脉送入大鞘

主动脉根部造影

跨瓣

跨瓣后交换猪尾留置于左心室

术前测量跨瓣压差：47mmHg

3、 PCI手术：

冠脉造影显示患者左前降支血管严重狭窄合并钙化，血管内超声提示局部呈360度钙化，为了快速高效处理冠脉病变，通过冠状动脉腔内冲击波球囊导管成形术（IVL）预处理钙化病变后，顺利植入支架完成冠脉病变的介入治疗。

IVUS下对比：前降支钙化被打开

左冠植入支架后造影

4、TAVR手术：由于对整体弓部缺乏完整数据，初步尝试过弓有阻力后，果断选择Snare辅助下输送器过弓，确保手术安全性。

18×40mm球扩

Snare辅助输送器过弓

造影定位

工作位造影

超声工作位评估

脱钩后造影

释放后超声-长轴

释放后超声-短轴

术后测量跨瓣压差：0mmHg

术后

术后即刻心超显示瓣膜功能良好，主动脉瓣最大跨瓣压差由术前的64mmHg降至5mmHg，轻微反流，转入心内科监护室。术后第二天是除夕，大家主动放弃休息，严密监护下患者撤离呼吸机、拔管、苏醒、可以平卧，通过医护人员精心诊治、护理，加之康复科张一主任团队心脏康复医师及治疗师联合查房，动态评估并进行各项康复训练，患者的身体状况逐渐好转，各项生命体征趋于稳定。超声复查：主动脉内径正常，人工(生物)主动脉瓣支架固定，瓣膜启闭活动未见异常，连续多普勒估测瓣口最大流速约1.7m/s，最大跨瓣压差约为12mmHg，平均跨瓣压差约为6mmHg，彩色多普勒未测及反流。Simpson's法测得EF值约为43%，较术前明显改善，顺利康复。

术后总结：

急诊手术过程中遇到的未知因素众多：无CT评估外周入路情况，无法精准选择球囊和瓣膜的型号、无法预估冠脉闭塞的风险等等。瓣膜的选择及植入过程更多依赖心超影像，面对重重挑战，介入团队沉着应对排除难关，通过心功能科徐敏教授的全程超声影像辅助，顺利在主动脉根部植入人工主动脉瓣膜。

急诊手术麻醉的要求也会更高，本例患者需采用全身麻醉，这类心功能差、合并症较多的高危患者而言，麻醉师会面临更大的压力。术中麻醉科沈江教授严密监测生命体征指标，每当血流动力学出现异常，及时调整血管活性药物，使得手术得以平稳进行。

此次成功救治，体现了我院心血管内科心脏瓣膜介入团队、麻醉科、心功能科、心血管专科护理、康复医学科的默契配合及对危急重症的快速响应能力，也展现了全体医护人员救死扶伤的使命担当。标志着我院在TAVR手术领域又上升了一个台阶，为瓣膜病高危人群带来生命的希望。

专家简介

杨玲

医学博士，主任医师，博士研究生导师，副教授

江苏省医学会心血管分会委员，心律失常学组副组长

江苏省医学会起搏电生理分会妇女儿童学组副组长

江苏省医师协会高血压专委会委员员

中国老年医学会心电与心功能分会委员

常州市医学会心血管分会主任委员

常州市心血管质控中心负责人

主持国家自然科学基金面上项目1项及多项市厅级项目

省卫健委新技术引进奖二等奖1项（第一完成人）

常州市人民政府科学技术奖一等奖1项（主要完成人）

主持国家发明专利 2 项

发表SCI文章32篇，其中EHJ共同通讯一篇

常州市第一人民医院心血管内科完成常州地区首例急诊TAVR+PCI“一站式”手术

正文

请到「今天看啥」查看全文