本文作者:浙大二院心脏大血管外科 蒋大铭
雷打不动的广场舞领队,突然跳不动了?
不仅是跳不动舞,稍微做几个动作就气喘吁吁,甚至上几个台阶就感到吃力。整个人全身无力,还长期低烧。
疾病元凶到底在哪儿?直到我在患者的嘴里,看到了几颗烂牙……
几颗烂牙,差点毁了她的心脏
浙江大学医学院附属第二医院心脏大血管外科的门诊,来了一位我的老病号。
这位病人 3 年前曾在我这里做过冠脉搭桥,不过,这次来求医的却是老病号的爱人章阿姨。
3 个月前,一直活跃在广场舞领舞位置的章阿姨突然「变了」,全身无力低烧,还总觉得喘不上来气。
由于家人曾经在我这里做过心脏手术,对于这样的症状第一时间警觉起来,赶忙送章阿姨在就近医院查了个心超,
结果显示「感染性心内膜炎、二尖瓣赘生物形成伴严重关闭不全」。
诊断十分明确,但是为什么会得这个病?接下来又该怎么治?
在将患者收治入院,血常规显示,患者贫血、血色素 90g/L、肝功能白蛋白更是只有 26g/L——这些都是感染消耗的表现。
不仅如此,再次复查心脏超声发现,
二尖瓣赘生物较大者约有 1.40cm,和此前外院检查结果相比明显增大,同时还有二尖瓣脱垂、二尖瓣前叶穿孔伴重度关闭不全。
与此同时,血液培养也找到了感染的元凶——口腔链球菌(Streptococcus oralis)。
口腔链球菌是链球菌属(Streptococcus)中的一种革兰氏阳性细菌,属于草绿色链球菌群(viridans streptococci)的缓症链球菌组(Streptococcus mitis group)。
作为口腔常驻菌群的核心成员,它广泛分布在牙齿表面、龈沟、颊黏膜及舌背,在口腔生态系统的定植、生物膜形成及宿主免疫调节中发挥重要作用,
同时也是一种重要的机会性病原体。
为什么口腔里的微生物会跑到心脏里去?
诊疗团队对章阿姨进行了口腔检查,果然发现了好几颗龋齿。章阿姨的发病过程也进一步清晰了起来——
龋齿感染导致口腔链球菌进入血液,通过循环定植到心脏瓣膜上繁殖,形成赘生物并破坏了二尖瓣导致严重返流、心衰发作。
明确了心超表现,找到了致病微生物,根据 2023 Duke-ISCVID 感染性心内膜炎的诊断标准,已经满足 2 条主要标准,诊断明确!
2023 Duke-ISCVID 感染性心内膜炎的诊断标准中的主要标准
那么,接下来该怎么治?
4 厘米
的切口,重新补好一颗心
首先,口腔外科医生先将章阿姨的几颗比较严重的龋齿拔除,斩断感染的源头。与此同时,心脏大血管外科医生根据血培养提供的病原学证据、依据其药敏结果进行精准的抗感染治疗。
实际上,感染性心内膜炎的手术时机其实是很难把控的,需要个体化选择。
如果在手术进行得太早,血液中的细菌尚未完全杀灭干净,心脏手术中植入的人工成形环/人工瓣膜会面临再次感染二次手术的风险。
而如果手术进行得太晚,血液中细菌虽然杀灭得比较干净,但赘生物一旦脱落,会导致全身动脉的栓塞,如脑梗、脾梗、外周动脉栓塞等情况,可能引起致命的后果。
不仅如此,如果患者有心衰或者感染控制不住的情况,也不能长时间的保守等待。
一般来说,抗感染疗程需要 4~6 周,但章阿姨的情况已经等不起。
彼时,章阿姨心脏瓣膜上的赘生物已经超过 1 公分,很容易就脱落导致体循环栓塞,随时有生命危险。
因此,我们决定,待拔牙创面基本愈合后就尽早安排手术。
蒋大铭医生在手术中
2024 年 4 月 11 日,在完善了术前各项准备后,章阿姨被送入手术室。
接下来,手术团队要突破第二个难题——毁损的二尖瓣如何处理?
通常,二尖瓣的处理有两套方案:置换人工瓣膜(机械瓣或生物瓣)和修复成形。常规的二尖瓣置换相对来讲比较容易,但章阿姨如今已经 60 岁,这个年龄比较尴尬:
换机械瓣——术后需要终生服用华法林抗凝,要经常验血调整剂量,比较麻烦,影响生活质量;
换生物瓣——目前市面上的生物瓣使用年限基本在 10~15 年左右,章阿姨目前 60 岁,可以预见在她 70~80 岁的时候还要面临生物瓣衰败再次手术的问题。
综合考虑之下,
我们决定采取一种既能保留自体的瓣膜组织,又能让心脏功能得到最大保护的方案——二尖瓣修复成形。
这是一种对医生技术要求极高的方案。章阿姨二尖瓣的瓣叶组织已经被细菌侵蚀破坏得一塌糊涂,把它「绣」好并不容易。
同时,团队选择「另辟蹊径」,通过腋下单孔全腔镜的方式进行手术。
相较于传统的胸骨正中开胸手术,这种微创手术创伤小、出血少、恢复快,腋下切口隐蔽、美观,由于不需要撑开肋骨,术后患者的疼痛感也明显减少。
一个仅 4 厘米的小切口下,通过胸腔镜,患者心脏内部情况一览无余。术中探查发现,二尖瓣前叶的部分瓣叶已经烂穿、瓣下腱索也烂断了好几根。经过 3 小时的悉心缝补,手术彻底清除了二尖瓣上的赘生物,并补好了破损的二尖瓣。