『推荐理由』
59岁男性，ACS入院，既往RCA支架置入史，本次造影提示LAD、LCX双支CTO，RCA支架未见明显再狭窄，血流TIMI 3级，RCA远端向LAD及LCX提供三级侧支循环。患者RCA为生命线，所幸RCA未见明显狭窄病变及支架内再狭窄。术者采用正向策略，虽然最终成功开通LAD闭塞病变，手术过程却值得讨论与思考：1. 指引选择，强支撑指引是开通CTO病变的最有力保障，6F JL 4.0对于该病例而言明显支撑力不足；2. 微导管可以增加支撑力以及CTO导丝通过后交换为普通工作导丝、Tip Injection确认真假腔；3. IVUS可以优化PCI结果；4. 如果正向策略失败，逆向策略也要术前就充分考虑好，当然前提是要充分保证生命线RCA安全的基础上进行。此例病例操作复杂、置入多枚支架，为血栓高危病例，采用强化抗血小板药物替格瑞洛是至关重要的。
病史资料（男，59岁，60 kg）
就诊时间： 2017年3月。
患者主诉： 因“3天前出现胸前区刺痛、伴气短”入院。
现病史： 3天前出现胸前区刺痛，伴气短，劳累可诱发，休息后持续数分钟缓解，为进一步诊治入院治疗。
危险因素： 高血压病病史。
既往史： 7年前（具体不详）行PCI术治疗，置入2枚支架。
个人史： 吸烟史40年，每日吸烟40支，已戒烟7年。
体格检查： 体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/70 mm Hg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。叩诊心界不大，律齐，心率80次/分，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查： 【cTnⅠ】0.14 ng/ml；【CK-MB】12 U/L；【血生化】Scr 74 μmol/L，K+ 3.99 mmol/L；【血常规】WBC 6.33×109/L，N 61.2%，HGB 165 g/L。
心电图： 窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF可见病理性Q波，ST段抬高；Ⅰ、aVL、V3~V6 ST段压低。
心脏彩超： 左心轻大，余房室腔内径正常范围，室壁厚度尚可，左室心尖部运动幅度略减低，各瓣膜结构未见明显异常；诊断意见：左心轻大，节段性室壁运动异常，左心功能减低，三尖瓣反流少量，左室舒张功能减低。
初步诊断
诊断依据： 活动诱发，休息后缓解，既往冠心病、陈旧性下壁心肌梗死，PCI术病史，缺血性ST-T改变。
病症： 1、冠状动脉粥样硬化型心脏病； 2、陈旧性下壁心肌梗死； 3、冠脉支架置入术后； 4、急性冠脉综合征。
危险评估： 既往有心梗史，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况： 1） 阿司匹林300 mg 负荷剂量； 2） 替格瑞洛180 mg负荷剂量； 3） 瑞舒伐他汀20 mg po qd； 4）美托洛尔片12.5 mg bid。
选用替格瑞洛理由： 患者诊断为ACS，且伴既往心梗史，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影
造影时间： 入院第三天。
造影前用药： 造影前给予肝素2000单位，造影中追加肝素2000单位。
造影结果（一）： 前降支近段100%闭塞，远端血流TIMI 0级。回旋支近中段100%闭塞，远端血流TIMI 0级。
造影结果（二）： 右冠近段支架内血流通畅，内膜轻度增生，远段内皮不规则，远端血流TIMI 3级。
造影结论及应对策略： 冠状动脉呈右优势型。前降支近段100%闭塞，远端血流TIMI 0级。回旋支近中段100%闭塞，远端血流TIMI 0级。造影后向患者家属交代病情，患者家属拒绝行冠状动脉旁路移植术，要求尝试于前降支行介入治疗。
手术过程
手术时间： 入院第三天。
术中用药： 术中追加肝素共14000单位（包括冠造、术中检测ACT、据ACT结果间断追加肝素一共用量）。
右桡动脉：6F JL 4.0造影导管； 右股动脉：6F JL 4.0指引导管； 术中ACT维持300S 以上； 术后ACT220S ； 术中造影剂350 ml； 手术时间2小时。
手术过程（一）： 6F JL 4.0 GC送至左冠开口，取Pilot 150 0.014" 190 cm导丝，反复尝试不能通过近段闭塞段。
手术过程（二）： 更换为Gaia 1st 0.014" 190 cm导丝仍不能通过近段闭塞段。
手术过程（三）： 再取一根Miracle 6 0.014" 180 cm导丝成功通过第一闭塞段。
手术过程（四）： 穿刺右侧股动脉，行对侧血管造影，可见前降支导丝位于真腔反复尝试不能通过第二闭塞段。
手术过程（五）： 反复尝试不能通过第二闭塞段后，送入Corsai微导管，在微导管支撑下，最终将Pilot 150 0.014" 190 cm导丝，成功通过第二闭塞段，并送抵远端。
手术过程（六）： 对侧造影显示导丝位于真腔，撤出微导管。
手术过程（七）： 沿导丝送入1.25×15 mm，2.0×15 mm Ryujin球囊至前降支病变处，以8~16 atm×5 s扩张14次。
手术过程（八）： 撤出球囊，沿导丝送入2.25×30 mm Resolute至前降支远段病变处，精确定位后给予10~12 atm×5 s扩张2次，支架成功释放。
手术过程（九）： 撤出支架球囊，沿导丝送入2.5×29 mm GuReater于前降支中段病变处，精确定位后给予10 atm×5s扩张1次，支架成功释放。
手术过程（十）： 撤出支架球囊，沿导丝送入2.75×29 mm GuReater于前降支中段病变处，精确定位后给予10 atm×5 s扩张2次，支架成功释放。
手术过程（十一）： 撤出支架球囊，沿导丝送入2.75×24 mm GuReater于前降支近段病变处，精确定位后给予10 atm×5 s扩张1次，支架成功释放。
手术过程（十二）： 撤出支架球囊，沿导丝送入2.75×15 mm NC Sprinter后扩球囊，至前降支支架内行后扩张，以8~16 atm×5 s扩张6次。
手术总结： 术后复查造影，支架贴壁良好，无夹层影，远端血流TIMI 3级。
PCI术后及随访
术后给药情况： 阿司匹林100 mg qd；替格瑞洛90 mg bid；单硝酸异山梨酯片20 mg bid；瑞舒伐他汀20 mg qd。
出院心电图：
随访结果： 患者活动后未再发作胸痛等不适症状，生命体征平稳。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结
病例特点及应对策略： 患者2010年发作急性心肌梗死，造影双支闭塞，于右冠置入支架2枚，此后间断胸痛发作，考虑闭塞血管远端仍有存活心肌，有开通CTO的指征。2、患者左心室舒张末期内轻度扩大，射血分数略降低，目前心功能尚可，行CTO介入治疗时，对心功能影响较小。3、患者介入治疗时选择JL 4.0指引导管，支撑力较差，如初选长头强支撑力指引导管，可能更减少手术时间。4、患者前降支根部置入2.75×24 mm支架，术后目测支架选择略偏小，如能在球囊扩张后行IVUS检查，优化支架置入，远期效果更佳。5、患者术中初始尝试不能通过闭塞段后，选择Consair微导管增强支撑力，如能在手术开始即选择微导管支撑，可能会减少手术时间和造影剂用量。6、患者闭塞病变远端血管床条件尚可，通过右冠逆向造影，可见数条右冠远端至间隔支的侧支通道，如前向开通不成功，可考虑经间隔支通道逆向PCI。
证据引用： 据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016》：对于ACS患者，建议首选替格瑞洛，次选氯吡格雷；《替格瑞洛临床应用中国专家共识2016》：替格瑞洛适用于STEMI、NSTE-ACS、拟行CABG的ACS患者及ACS特殊人群（血栓事件风险相对较高的ACS患者，如糖尿病、慢性肾脏病及复杂冠脉病变等）；PLATO研究结果显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛能降低确定的支架血栓达33%。
个人替格瑞洛用药经验及心得回顾： 1）在复杂病变、弥漫病变、多个支架置入的患者，提早应用替格瑞洛，可以使患者更早获益；2）女性患者，合并糖尿病、高血压，肥胖，多支病变、支架数量较多，更应给予积极的抗血小板治疗；3）总体来说，病区使用替格瑞洛经验日趋丰富，对临床所观察到的不危及生命的微小出血略高于氯吡格雷，危及生命的出血事件二者无差异，安全性良好。4）所观察到的呼吸困难的确发生比例略高，推测和腺苷的作用机制相关。一般使用1周左右症状缓解，考虑替格瑞洛相较于氯吡格雷的获益，不建议患者换药。
医师介绍
薛增明，医学博士、廊坊市人民医院心内一科副主任，副主任医师，毕业于首都医科大学。中国医师协会中西医结合分会心衰专业委员会委员；河北省医师协会心血管内科分会青年委员；河北省医师协会心脏重症学分会青年委员；廊坊市医学会心血管病学分会委员兼学术秘书；廊坊市医学会心脏电生理和起搏分会副主任委员；廊坊市心血管疾病介入质控中心副主任兼秘书长；第三届廊坊市青联委员，第八届廊坊市青年科技奖获得者，入选2015年度河北省“三三三人才工程”第三层次人才；2016年10月第一届“廊坊市名医”；专业方向为冠心病，尤其擅长冠心病支架置入术和各种急危重症心脏病的抢救；获廊坊市科技进步一等奖1项，获国家知识产权局实用新型专利1项。曾在日本丰桥心脏中心、滨松总医院、新东京医院和北京安贞医院等地研修复杂冠心病介入治疗和血管内超声技术。共发表学术论文10余篇，其中SCI收录2篇，中华级期刊1篇。
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