『推荐理由』
59岁男性，ACS入院，既往RCA支架置入史，本次造影提示LAD、LCX双支CTO，RCA支架未见明显再狭窄，血流TIMI 3级，RCA远端向LAD及LCX提供三级侧支循环。患者RCA为生命线，所幸RCA未见明显狭窄病变及支架内再狭窄。术者采用正向策略，虽然最终成功开通LAD闭塞病变，手术过程却值得讨论与思考：1. 指引选择，强支撑指引是开通CTO病变的最有力保障，6F JL 4.0对于该病例而言明显支撑力不足；2. 微导管可以增加支撑力以及CTO导丝通过后交换为普通工作导丝、Tip Injection确认真假腔；3. IVUS可以优化PCI结果；4. 如果正向策略失败，逆向策略也要术前就充分考虑好，当然前提是要充分保证生命线RCA安全的基础上进行。此例病例操作复杂、置入多枚支架，为血栓高危病例，采用强化抗血小板药物替格瑞洛是至关重要的。
病史资料（男，59岁，60 kg）
就诊时间：
2017年3月。
患者主诉：
因“3天前出现胸前区刺痛、伴气短”入院。
现病史：
3天前出现胸前区刺痛，伴气短，劳累可诱发，休息后持续数分钟缓解，为进一步诊治入院治疗。
危险因素：
高血压病病史。
既往史：
7年前（具体不详）行PCI术治疗，置入2枚支架。
个人史：
吸烟史40年，每日吸烟40支，已戒烟7年。
体格检查：
体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/70 mm Hg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。叩诊心界不大，律齐，心率80次/分，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：
【cTnⅠ】0.14 ng/ml；【CK-MB】12 U/L；【血生化】Scr 74 μmol/L，K
+
3.99 mmol/L；【血常规】WBC 6.33×10
9
/L，N 61.2%，HGB 165 g/L。
心电图：
窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF可见病理性Q波，ST段抬高；Ⅰ、aVL、V
3
~V
6
ST段压低。
心脏彩超：
左心轻大，余房室腔内径正常范围，室壁厚度尚可，左室心尖部运动幅度略减低，各瓣膜结构未见明显异常；诊断意见：左心轻大，节段性室壁运动异常，左心功能减低，三尖瓣反流少量，左室舒张功能减低。
初步诊断
诊断依据：
活动诱发，休息后缓解，既往冠心病、陈旧性下壁心肌梗死，PCI术病史，缺血性ST-T改变。
病症：
1、冠状动脉粥样硬化型心脏病； 2、陈旧性下壁心肌梗死； 3、冠脉支架置入术后； 4、急性冠脉综合征。
危险评估：
既往有心梗史，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况：
1） 阿司匹林300 mg 负荷剂量； 2） 替格瑞洛180 mg负荷剂量； 3） 瑞舒伐他汀20 mg po qd； 4）美托洛尔片12.5 mg bid。
选用替格瑞洛理由：
患者诊断为ACS，且伴既往心梗史，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影
造影时间：
入院第三天。
造影前用药：
造影前给予肝素2000单位，造影中追加肝素2000单位。
造影结果（一）：
前降支近段100%闭塞，远端血流TIMI 0级。回旋支近中段100%闭塞，远端血流TIMI 0级。
造影结果（二）：
右冠近段支架内血流通畅，内膜轻度增生，远段内皮不规则，远端血流TIMI 3级。
造影结论及应对策略：
冠状动脉呈右优势型。前降支近段100%闭塞，远端血流TIMI 0级。回旋支近中段100%闭塞，远端血流TIMI 0级。造影后向患者家属交代病情，患者家属拒绝行冠状动脉旁路移植术，要求尝试于前降支行介入治疗。
手术过程
手术时间：
入院第三天。
术中用药：
术中追加肝素共14000单位（包括冠造、术中检测ACT、据ACT结果间断追加肝素一共用量）。
右桡动脉：6F JL 4.0造影导管； 右股动脉：6F JL 4.0指引导管； 术中ACT维持300S 以上； 术后ACT220S ； 术中造影剂350 ml； 手术时间2小时。
手术过程（一）：
6F JL 4.0 GC送至左冠开口，取Pilot 150 0.014" 190 cm导丝，反复尝试不能通过近段闭塞段。
手术过程（二）：
更换为Gaia 1
st
0.014" 190 cm导丝仍不能通过近段闭塞段。
手术过程（三）：
再取一根Miracle 6 0.014" 180 cm导丝成功通过第一闭塞段。
手术过程（四）：
穿刺右侧股动脉，行对侧血管造影，可见前降支导丝位于真腔反复尝试不能通过第二闭塞段。
手术过程（五）：
反复尝试不能通过第二闭塞段后，送入Corsai微导管，在微导管支撑下，最终将Pilot 150 0.014" 190 cm导丝，成功通过第二闭塞段，并送抵远端。
