用按病种付费来替代按项目累计收费方式，被新医改确定为祛除公立医院以药养医“毒瘤”的药方之一。
作者 | 大鹏
来源 | "医学界"微信号
2018年，按病种付将全面推开。前不久，广西、湖南省先后发布按病种收付费工作的通知。作为今年医改的“重头戏”之一，医保控费备受关注，在付费方式改革方面，从国家政策到地方试点，按病种付费试点范围正逐步扩大。
在广西、湖南之前，福建、安徽、北京、四川、浙江等地已经开始推行按病种付费。根据国务院办公厅去年印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，按病种付费的医保支付方式改革正在全国全面推开。
按病种付费全面推开
2016年，三明接连发布两个文件，一个是《关于开展住院费用全部按病种付费工作的通知》（下称《病种付费通知》），另一个是《关于严格控制医疗总费用中个人自付比例的通知》（下称《控制自付比例通知》），在医疗界引起不小的轰动。根据《病种付费通知》要求，三明在2016年1月1日起，已在全市21家县级及以上公立医院开展住院费用全部按病种付费工作，符合条件的民营定点医疗机构可参照执行，基层定点医疗机构自2017年起全面开展住院费用全部按病种付费工作。
2017年6月份，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。
直接影响300万医生
单病种付费由来已久，早在上世纪90年代，我国某些医疗机构就开始探索实施单病种付费的方式，2011年，国家发改委、原卫生部又发文推进按病种收费方式改革试点。
今年，随着医保付费方式改革，从国家政策到地方试点，按病种付费试点范围正逐步扩大，这在医疗界也引起了不小的轰动。
一名公立医院的医生向《医学界》透露，“遇到过一个胆囊炎患者，本来做腔镜创口小，手术时间短，但是因为单病种，所以就没医生愿意给市医保做腔镜，因为超出费用就是医生承担。”另一位医生表示，“没有出现手术并发症的话，单纯治这个病的话，钱肯定是够的。但如果有并发症，年龄不同等都会影响付费标准，这样容易一刀切。”
虽然部分医生表示出了自己的担忧，但也有医生认为，此举有望抑制过度治疗和“小病开大药方”现象，从根本上遏制医院用贵药的习惯，有利于医保控费，但“病种付费价格应当随着物价和通胀的水平而变动，不应该一成不变，建议定期修改医疗价格。”
“按病种付费的核心目的就是控费，控增长，这与国际上的普遍做法是类似的。”台湾某医疗集团专家告诉《医学界》，“对于医生而言，实行按病种付费后，科室经营绩效的指标必然会发生改变，这会直接影响医生的决策方式及自由度。”
作为较早地全面采取按病种付费的地区，三明公立医院对此的反馈不一。据当地媒体此前报道，这种支付方式改革最直接感受到压力的是科室管理者。政策执行后即有人认为按病种付费的支付标准偏低，包括病种变异率的可调控区间，各科室从2%~19%有较大不同。值得注意的是，三明市在推出按病种付费改革的当年，几乎同期调整了公立医院薪资考核制度。
对医院会产生哪些影响？
专家表示，按病种付费监管涉及到整个医疗流程各个环节，同时还涉及到医药成本、耗材成本、医疗收费成本的核算、医疗质量的控制，医院内部管理、服务及内部利益分配等多方面，是一个十分复杂的系统工程。
“同一疾病的复杂程度不一样，诊治过程也有较大的个体差异，把握不好容易导致医疗纠纷。”一位公立医院的院长表示，此外，按病种付费后，医院既要确保医疗质量，又要考虑费用问题，增加了医疗风险，医院的压力很大，弄不好还会出现医院推诿病人的现象。
“支付方式的改革是一个根本，支付方式的改革，必然要牵涉到对于价格结构体系的调整，而这个价格结构体系的调整不是一次性的行动，而是需要有一个合理的价格机制来作为一个保证。”中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南教授表示，医保和支付方力量的增长，将会通过支付方式改革，对于医疗服务提供方和药品生产方施加压力，来推动下一步的改革。“我觉得，医保在今后医改当中它的作用会越来越加强。”
陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才也表示，医保支付方式的改革，是医改最核心的部分。能否充分发挥医保的作用，对于解决新医改提出的“看病贵、看病难”的问题将会产生积极作用。
对于这项改革，业界持谨慎乐观态度。分析人士认为，按病种付费，节余部分用于奖励医疗团队，同样超支部分也要分析原因扣罚相应的医疗团队，这对过度医疗的遏制有积极意义。
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