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术后患者皮下气肿，各种腔镜手术并发症该如何处理？

丁香园普外时间 · 公众号 · · 2021-02-09 19:57

正文

气腹并发症及处理

二氧化碳潴留、高碳酸血症

病因：人工气腹的建立，绝大多数以 CO2 作为膨腹的介质，CO2 气腹使腹内压升高，造成隔肌抬高，引起胸内压上升，潮气量减低，静脉回流系统阻力增加，因而导致心输出量减少。

同时，CO2 从腹腔吸收后可产生一过性的高碳酸血症及呼吸性酸中毒。而酸中毒又可能抑制心肌，导致病人的心肺功能进一步下降。

尤其是高龄病人本身心肺代偿功能就较差，更易加重 C02 潴留和高碳酸血症，也可诱发心律失常。

处理

1) 气腹压力不应过高，保持在 10-15 mmHg 即可；

2) 术中检测血氧饱和度和血气分析；

3) 对于心肺功能较差者，严格把握适应症，缓慢低流量注气；

4) 尽可能的缩短手术时间，减少麻醉用药以及 C02 的吸收，机械通气可以有效纠正 C02 气腹所带来的问题。

气体栓塞、皮下气肿、气胸等

高气腹压和胸腔负压使气体通过主动脉裂孔或食管裂孔进入纵隔、胸膜腔，先天性肺部疾病如肺大泡等在术破裂可造成气胸或纵隔气肿；

气栓很少见, 但一旦发生有生命危险，常见于气腹针误入腹腔内静脉、术中较大静脉的损伤，如下腔静脉、肝静脉的破裂等；

皮下气肿多见于气腹针穿入腹膜外间隙，手术时间过长，气腹压过高等。

处理

1) 发生气胸、纵隔气肿时应停止注气并行胸腔闭式引流，确保生命体征平稳；

2) 一旦发生气体栓塞，立即解除气腹，吸入纯氧，快速中心静脉置管吸出右心及肺动脉内的气体；

3) 轻度皮下气肿可不予处理，自行吸收，严重者，需予以过度换气，呼吸机加压给氧等。

肩背部疼痛、恶心呕吐等

CO2 建立气腹及气体吸收后，最常见的并发症是术后肩膀及季肋部疼痛，术后恶心、呕吐。

腹腔镜气腹引起术后疼痛的原因可能是气腹使得横膈扩张以及相应膈神经受牵拉，术后残余气体引起腹膜张力和对腹腔内脏支持的下降；

术后恶心呕吐通常与刺激胃肠道机械感受器和化学感受器，引起迷走神经兴奋性增高有关。

处理

1) 术后尽量排空腹腔内 CO2 气体，延长吸氧可加速腹腔内 CO2 吸收加速腹腔内气体的排空；

2) 术后疼痛：氟比洛芬脂微球注射液 100 mg iv，帕瑞昔布钠针 50 mg iv；

3) 术后恶心呕吐：甲氧氯普胺 1 支 im，盐酸帕洛诺司琼 0.25 mg iv。

穿刺并发症及处理

血管损伤

80% 的穿刺并发症由第一 Trocar 引起，原因可能是第一个戳卡穿刺时无法直视。腹内血管损伤最常见的为右髂总动脉，其次为腹主动脉及下腔静脉。腹壁血管的损伤如腹壁浅动脉、腹壁上动静脉、腹壁下动静脉。

穿刺孔的出血，穿刺孔出血常难以发现是由于术中套筒压迫戳卡周围组织。而术毕取出套筒后解除压迫，加上麻醉苏醒时血管压力快速回升导致大量出血，同时术毕取标本时锐性扩大切口也是诱发出血的原因。

处理

1) 穿刺后损伤一旦发生应及时处理损伤部位，必要时中转开腹手术；

2) 肋弓下 4 cm 为相对安全穿刺区。中下腹部手术应尽量避开腹壁主要血管走行区，术中、术毕应仔细检查穿刺孔是否出血；

3) 必要时可变换腹腔镜置入孔，对原来置入腹腔镜的穿刺孔仔细观察。如有出血可以先用电凝止血。

如止血仍不彻底，则不应吝惜切口，果断延长，完全暴露出血部位，直视下止血缝合。缝合后最好在腹腔镜下检查缝合止血是否可靠。

脏器损伤

常见于既往有手术史或腹腔内广泛黏连的患者；胃肠道明显胀气；瘦体型患者伴内脏下垂，如胃下垂、肝下垂；穿刺时使用暴力等情况的患者。

而在全麻深度不够、肌松效果差的情况下，即使气腹的压力达到正常界限，但是由于腹腔内空间不足，盲穿极易划伤、损伤腹腔内脏器。对于肥胖或腹肌强壮的患者也尤其容易发生。

大多数内脏损伤在损伤的当时能及时发现，及时处理，如果术中内脏已经损伤 (如胃肠道浆膜受到烧灼伤但无破裂)，术中未发现，术后容易导致内脏坏死或穿孔，引起腹膜炎。

处理

1) 积极的预防措施能显著降低脏损伤的发生率。手术前检查通电器械绝缘层是否完整，带电器械不在视野时不要通电，避免暴力抓持牵引胃肠壁．造成浆肌层撕裂；

2) 腹腔镜术毕应彻底检查腹腔，对已明显灰变或浆肌层撕裂的胃肠壁虽未发生穿孔也要作浆肌层缝合，对可疑有内脏损伤者应放置腹腔引流管以便术后密切观测病情；

3) 发生消化道漏后．应及时开腹探查。

戳孔疝

主要是由于术者对 1 cm 及以上 Trocar 切口未进行缝合或缝合不当引起。

特别是肥胖患者，手术时间较长、有套管孔反复进出操作或者扩大取标本后（尤其是取标本时皮肤切口小、肌层及腹膜切口大时）。

Trocar 缝合较为困难，如未缝合或缝合不理想，术后更容易发生戳孔疝，若因缝合不当造成腹腔内网膜等崁顿还易导致肠梗阻。

处理

1) 有效关闭套管孔筋膜层可以阻止或减少穿刺孔疝的发生, 对腹部及脐部 ≥ 10 mm 的管孔必须仔细缝合深筋膜，缝合不严密可以引起出血、感染及疝的发生；

2) 国内还有文献报道使用腹腔镜下双孔钩针缝合法保证腹壁全层的缝合。该在腹腔镜直视下可靠缝合腹壁全层组织，避免疝的发生；

3) 若因戳孔疝导致肠梗阻，应积极手术治疗，解除梗阻。

戳卡孔感染

手术时间过长，暴露的切口受到术中钳夹、挤压等机械力，容易导致脂肪层的氧化分解，进而引起无菌性炎性反应，影响切口的愈合；或者术中未用标本袋取组织，造成切口的污染。

处理

1) 注意用标本袋取出标本，严格术区的消毒，特别是脐部，有研究报道，在取出标本后可用 5% 碘伏棉球按压 5 min，术后感染发生率下降；

2) 术后换药时机的掌握，后 24—48 h 应进行伤口的首次清洁换药，之后每 48 h 常规清洁换药。

能量器械相关并发症

热损伤或电损伤：电能损伤的原因是高频电本身的潜在危险和医师使用不当导致，主要有 4 种情况：

手术器械绝缘层损坏导致电流短路；

电凝时，电极接触到其他金属器械引起短路；

电凝的靶器官组织脱水干燥，局部阻抗增大，电凝时电流流向邻近的低阻抗组织而引起非靶器官损伤；

忽视电容耦合作用，使用过大的电功率进行手术。

常见电灼伤的脏器是肠管和输尿管。

术后患者皮下气肿，各种腔镜手术并发症该如何处理？

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