王静教授：前哨淋巴结在子宫恶性肿瘤中的研究进展

湖南省肿瘤医院 王静 教授

子宫恶性肿瘤是指发生在子宫颈、子宫内膜和子宫体的恶性肿瘤，包括宫颈癌、子宫内膜癌及子宫肉瘤等，严重危害女性健康，淋巴结转移作为子宫恶性肿瘤的重要转移途径，是影响患者生存率及预后的重要因素。诊疗中掌握淋巴结的状态有助于肿瘤分期、评估预后、评价治疗效果及指导制定更好的治疗方案。然而，如何检测和评估子宫恶性肿瘤的盆腔淋巴结状态仍处于初步探索中，且淋巴清扫术在子宫恶性肿瘤中的价值也开始出现争议。随着“精准医学”概念的提出，肿瘤治疗愈来愈强调个体化原则，如何避免过度医疗，重视生活质量，准确的实施淋巴结清扫术，成了肿瘤治疗的突出问题。近年发展起来的前哨淋巴结(sentinel lymphnode,SLN) 活检技术为此提供了思路。

宫颈癌在女性恶性肿瘤中，居第2位，发病率仅次于乳腺癌，严重威胁女性健康。2012年全球宫颈癌发病数约为52.8万例，年死亡数约26.6万例。85％的宫颈癌发生在发展中国家，这也是该地区癌症死亡的主要原因。目前，宫颈癌治疗多以手术、放化疗为主，淋巴结转移是宫颈癌主要转移途径，为影响肿瘤复发和生存率的独立危险因子，所以目前除了IA1期外手术多进行双侧甚至腹主动脉旁淋巴结清扫。

在发达国家，子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤。美国癌症协会发布的2016年新发病例数约为60050例，死亡约为10470例。因不规则阴道为其主要症状，早期诊断率较高，超过75%的患者为FIGOⅠ期。治疗以手术为主，辅以放化疗、激素治疗。目前对于符合深肌层浸润、G3、浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤等高危因素至少一项的患者需同时行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术。但是对于子宫内膜癌淋巴结切除存在争议，既往指南建议对所有子宫内膜癌患者均行全面分期手术。淋巴结转移影响了生存率，但部分盆腔淋巴结切除增加了手术难度及术后并发症发生率，甚至是死亡率。

子宫肉瘤是一种少见的妇科恶性肿瘤，约占子宫恶性肿瘤的2％-4％，具有恶性程度高，预后差等特点。子宫肉瘤是否切除淋巴结存在争议，最新NCCN指南不推荐切除淋巴结。淋巴转移并非子宫肉瘤的主要转移途径。早期、低级别子宫肉瘤淋巴结转移率不高，预后较好，晚期、高级别子宫肉瘤复发率高，预后差，生存期不长，切除淋巴结的意义不大。对于子宫内膜间质肉瘤淋巴结的处理同子宫平滑肌肉瘤。腺肉瘤是一种具有低度恶性肿瘤，遂不推荐切除淋巴结。早期癌肉瘤推荐切除盆腔淋巴结，晚期癌肉瘤不推荐行淋巴结切除术。

淋巴结切除的并发症一直都是人们关注的问题，盆腔淋巴结切除会造成下肢淋巴水肿、淋巴囊肿、乳糜漏等不同程度并发症，严重的可影响患者生活质量，同时也增加了术中损伤大血管、周围重要器官、术后出血等手术风险。还有报导，淋巴结是机体抗肿瘤免疫的重要器官，其淋巴结链可阻滞癌细胞扩散，而切除淋巴结影响了其正常的防御功能。

SLN是指最有可能最先发生肿瘤转移的淋巴结，是肿瘤淋巴引流的第一站淋巴结，反映了整个区域淋巴结累情况。随着个体化治疗的发展，SLN越来越受重视，越来越多的出现在最新指南中。SLN可通过淋巴绘图(lymphatic mapping)识别，淋巴绘图是在原发肿瘤病灶附近注射某种生物染料或其他标记物，其随淋巴引流至局部淋巴结，从而暴露最先接受引流的淋巴结位置，之后可经过肉眼或仪器识别。SLN绘图已成为黑色素瘤和乳腺癌的一个被广泛接受的方法。

1、生物活性染料示踪法

生物活性染料示踪法，术前在局部瘤体周围注射一定量的生物活性染料,如亚甲蓝(methylene blue)、专利蓝(patent blue)等, 使肿瘤引流区域内的淋巴管及淋巴结着色, 术中最先着色的淋巴结为SLN,此方法是最早的SLN识别方法。有学者研究发现亚甲蓝是较好的前哨淋巴结示踪剂，可提高术中淋巴结检出率。单独应用染料方法进行前哨淋巴结示踪具有简便易行、价格低廉、无需放射医师配合、无放射危害等特点。但是可能出现淋巴结显影时间不一，出现多枚染色的淋巴结，识别并切取蓝染淋巴结的时间难以掌握。

2、放射性核素示踪法

放射性核素示踪法，术前在肿瘤病灶周围组织内注射如锝-99m(99Tcm)标记的硫胶体、锑胶体、人血白蛋白和右旋糖酐等放射性核素标记的药物, 再通过术前淋巴系闪烁造影术(lymphoscintigraphy, LSG) 及术中应用γ探测仪探测组织内高计数热点( hotspot)，可识别SLN的存在部位。应用放射性核素示踪法显著提高了SLN检出率, 但放射性胶体在肿瘤周围注射点形成一个较大的辅射区，易受注射部位的背景干扰。若SLN靠近原发灶，受到放射性干扰，可能漏诊或假阳性可能。同位素注射和检测，对设备要求高，其费用高，耗时，且存在放射性污染的风险。

3、近红外荧光探针示踪法

近红外荧光探针示踪法，通过术前在肿瘤病灶周围组织中注射近红外荧光探针，如吲哚花菁绿、七甲川花青染料等，检测SLN。Murawa D等通过对采用吲哚花菁绿作为淋巴结示踪剂的30例乳腺癌患者研究，发现其SLN检出率为96.7％，假阴性率为9.5％。但由于这些荧光染料分子粒径小，易干扰了成像效果，生物相容性问题有待进一步解决，且手术中无影灯本身发出的近红外光束，会干扰荧光法SLN示踪剂的成像，操作须在较暗环境中进行，从而限制了术中对淋巴结示踪和切除SLN，所以在临床还未大规模开展。

4、纳米炭示踪

纳米炭是一种新型的淋巴结示踪剂，也越来越广泛的被使用。由于毛细血管内皮细胞间隙为20-50nm，而毛细淋巴管内皮细胞间隙为120-500nm，且基膜发育不完全，粒径150nm的纳米炭颗粒对毛细淋巴管有良好的通过性，且不进入血管。其迅速进入淋巴回流系统，将区域淋巴结染成黑色，起到术中淋巴结示踪定位并指导淋巴结清扫的目的。Wang X等对270例乳腺癌患者，予以纳米碳对SLN示踪定位，结果显示活检成功率、准确率、敏感性和假阴性率分别为92.2％、97.6％、93.1％和6.8％，提示纳米碳示踪法是SLN活检中可靠的方法。

5、磁共振成像造影剂示踪

近几年，有人利用一种磁共振成像造影剂（Sienna+）来显影SLN，Sienna+的核心由具有超顺磁性的氧化铁纳米颗粒（SPIO）组成，由于它外面包裹着葡聚糖，因此其不易聚集且具有良好的生物相容性。将注射到肿瘤边缘后，它们迅速被巨噬细胞吞噬，并转移、滞留集聚于淋巴结，配合手动磁强计（SentiMag）使用，达到示踪淋巴结的目的。已有学者将该技术用于乳腺癌、结直肠癌、子宫内膜癌前哨淋巴结检测。Pouw JJ等研究显示，Sienna+显影SLN有高灵敏度和精读，在临床实践中可行，可提高结直肠癌患者的淋巴结检出率。最近一篇meta分析也指出Sienna+不逊于放射性同位素和蓝色染料SLN示踪剂，其可能是放射性同位素和蓝色染料示踪剂的有效替代品，Sienna+已被批准在欧洲使用。

对于子宫恶性肿瘤前哨淋巴结的研究中，以子宫内膜癌和宫颈癌为主，其中子宫内膜癌研究较多。

子宫内膜癌淋巴结转移方式不同于宫颈癌的“阶梯式”转移，早期子宫内膜癌同样存在腹主动脉旁淋巴结转移的可能性，所以术前评估腹主动脉旁淋巴结情况对选择恰当手术方式至关重要。SLN绘图在子宫内膜癌手术中越来越受欢迎，其目的是发现最可能转移性癌细胞的相关淋巴结或SLN，从而评估手术范围，减少手术并发症和与淋巴结清除相关的并发症。SLN绘图在评估腹主动脉旁淋巴结转移时发挥重要作用，但其检出率受到示踪剂注射途径的影响。子宫内膜癌SLN示踪剂的注射部位主要有宫腔镜下子宫内膜注射、子宫体浆膜下或肌层注射、宫颈注射。宫腔镜下子宫内膜注射的有点为，可直视下操作，精确地将示踪剂注射在肿瘤病灶周围。但是这对术者的技术要求较高，学习周期较长，难以普及，且肿瘤体积较大时不宜操作。Favero G等，术前对42名子宫内膜癌患者进行宫腔镜下99TcmSLN示踪剂注射，后予以根治性子宫加双附件切除加手术分期，术后检出SLN的特异性为100％，阴性预测值为89％，但灵敏度仅为58％，说明通过宫腔内注射99Tcm指示SLN活检是一种可行和安全的方法，但是此研究样本数较少，有待大样本研究证据。曾有人质疑宫腔镜下注射示踪剂检测SLN可能造成盆腔转移，研究显示，宫腔镜下子宫内膜注射示踪剂是相对安全的，但仍然需要大样本研究证实。子宫浆膜或肌层注射操作较子宫内膜注射容易，且SLN检出率较高。如Robova 等发现，SLN的检出率为73%，阳性淋巴结检出率率为5.5%，无假阴性。但是Sawicki S等指出子宫浆膜下注射较宫颈注射只能用作SLN检测的辅助方法。与前两种方法相比，宫颈注射是最简单方便的方式，且SLN检出率高，但有时对腹主动脉旁SLN的情况反映较差。

由于宫颈癌和内膜癌的淋巴结引流在宫颈癌和子宫内膜癌中有差异，所以宫颈注射示踪剂能否正确的反映子宫内膜癌SLN还存在争议。Buda A等通过吲哚花菁绿与99Tcm和/或蓝色染料对早期子宫内膜和宫颈癌SLN检测的研究中发现，使用吲哚花菁绿检测SLN比其他检测具有更高的检出率，且双侧映射数量越多，淋巴结清扫总数越少，手术治疗的持续时间和额外的费用越少。研究显示，99Tcm的宫颈癌SLN检出率最高。有或没有新辅助化疗的晚期宫颈癌患者可能不适合SLN检测，病灶直径<2cm的宫颈癌患者具有优异的检测率。目前对于子宫内膜癌及宫颈癌SLN示踪剂主要为亚甲蓝、吲哚花菁绿及99Tcm，对于SLN的研究较少，缺乏大样本病例分析，但是SLN的临床价值还是值得肯定。一种新的、有效的、高度安全的SLN结示踪方法，可使临床医生能够更加清楚、全面、动态地了解到示踪剂在区域淋巴结的引流情况，清楚分辨显色淋巴结，实现微创及个体化的治疗理念。