最近，又出了一些新的指南和推荐，譬如“European guidelines on peri-operative venous thromboembolism prophylaxis:first update”，我们就仅看它与心脏手术相关的部分，如下图1。
图1 欧洲围手术期静脉血栓预防指南：首次更新。第一章：心血管手术。VTE，venous thromboembolism，静脉血栓栓塞；DVT，deep venous thrombosis，深静脉血栓形成
不过笔者今天想谈的是另一篇，EuroIntervention上的SOTA：“Antithrombotic therapy for transcatheter structural heart intervention”，这篇和JACC上另一篇科学声明：“Structural cardiac interventions in patients with heart failure”，看名称可以对照着看，不过后一篇笔者尚未搜索到全文，所以今天就看看前一篇。
这篇SOTA也是公开的，感兴趣的筒子们可点击文后“
阅读原文
”。
图2 该综述的中心图。SAPT，单一抗血小板治疗；DAPT，双重抗血小板治疗；OAC，口服抗凝治疗
TAVI/TAVR
大家都知道，根据PoPular TAVI试验的结果，ESC于2021年已更新了指南，授予I类、证据级别A级建议，支持在没有任何长期OAC指征的TAVI/TAVR患者中，行终生SAPT。SAPT大多数情况下由低剂量阿司匹林所代表。
图2 TAVI抗栓治疗的策略，和器械血栓（Device-related thrombosis，DRT）的主要问题
TAVI后亚临床瓣叶血栓（Subclinical leaflet thrombosis，SLT），则一直是临床研究的重点，尤其是随着4D MDCT的推广运用。文中提到，在2021年的JACC：Cardiovascular Interventions上的荟萃分析中，总计25项研究和11,098名TAVI患者，SLT的总发病率为6%，环内瓣（Valve-in-ring）、或使用SAPT/DAPT而非OAC者的发病率较高。SLT与卒中或短暂性脑缺血发作（Transient ischaemic attack，TIA）事件相关，TAVI后使用OAC则可预防或治疗SLT，而相比之下，无论DAPT还是SAPT均未提供更好的保护作用。当前指南中，还建议对同时出现低衰减小叶增厚（Hypoattenuated leaflet thickening，HALT）和小叶运动减少（Reduced leaflet motion，RLM）的患者进行抗凝治疗，直至复查改善。值得注意的是，有报道OAC停药后SLT的复发，因此对这些患者需要进行长期监测。
图3 在所提到的荟萃分析中，SLT的总体和不同瓣膜发病率
图4 三个主要的药物临床试验结果。Rivaroxaban，利伐沙班；Apixaban，阿哌沙班；Edoxaban，依度沙班
日本OCEAN-TAVI的一项观察性研究显示，在3,575名不伴有手术并发症且未接受OAC治疗的患者中，有293名（8.2%）在主治医师的决定下，术后也未接受抗血小板治疗。与接受SAPT/DAPT的患者相比，这些TAVI患者更年轻、患慢性肾病或贫血的机率也更低。而在3年的随访中，未抗栓治疗组的所有出血风险显著降低，且在死亡率和缺血性事件上，与抗栓治疗组相比并无显著差异。2023年启动的“Non-antithrombotic Therapy After Transcatheter Aortic Valve Implantation Trial”研究，则将进一步验证TAVI后不采用抗栓治疗的可行性。
图5 OCEAN-TAVI研究的核心图
具有长期口服抗凝指征的TAVI患者
具备长期OAC指征的TAVI患者，分别占高风险和低风险TAVI人群的40%和16%。当前指南建议，对高出血风险的患者，TAVI术前应停用OAC。专家共识则建议在围手术期使用肝素，并使活化凝血时间（Activate clotting time，ACT）>250-300s。正在进行中的POPular PAUSE TAVI，将是首个比较此类人群继续使用和停用OAC的随机对照研究RCT，研究者们将根据药物使用情况以及心血管死亡、卒中、心肌梗死、主要血管并发症和出血的发生率，在TAVI术后的30天对这些患者进行分层。
图6 主要比较维生素K拮抗剂和DOAC的观察性研究，及其结果
TAVI联合左心耳封堵LAAO
今年刚发表的WATCH-TAVR研究显示，TAVI+经皮左心耳封堵术（Percutaneous left atrial appendage occlusion，LAAO）+药物联合治疗349名房颤患者，在2年死亡率、卒中和大出血的复合终点上，不劣于TAVI+药物治疗，但也不优于TAVI+药物治疗，并且还与动脉或静脉血栓或栓塞风险的增加有关。
二尖瓣和三尖瓣介入治疗
经导管二尖瓣置换术（Transcatheter mitral valve implantation，TMVI/TMVR）被认为是DRT的高危因素，主要由于二尖瓣的低流量状态，以及此类患者具有的相关风险因素：高龄、伴有房颤、心室功能改变、高凝状态，等等。在130名使用Sapien进行TMVI的患者中，心脏瓣膜血栓的1年累积发生率为11.1%，且主要发生在术后住院期间或前3个月内。
与TMVI相比，经导管二尖瓣缘对缘修复术（Transcatheter edge-to-edge repair，TEER）在临床实践中更为常见。具有里程碑意义的COAPT研究中，研究者们比较了MitraClip与药物治疗，其抗栓治疗方案要求在术前>=3天停用OAC，围手术期的目标ACT>250s，并在术前和术后立即使用负荷剂量的氯吡格雷。必要时可恢复OAC治疗，或服用低剂量阿司匹林6月。
图7 二尖瓣和三尖瓣介入干预的
抗栓治疗策略，和器械血栓的主要问题
三尖瓣的TEER也已被证实相较于最佳药物治疗更为安全有效。专家们建议，这些患者在三尖瓣干预术后应立即恢复OAC，或使用阿司匹林（+/-氯吡格雷）至少6月。而对于经导管三尖瓣置换术（Transcatheter tricuspid valve implantation，TTVI/TTVR），VIVID注册研究（Valve-in-valve international database registry）显示，8/306（2.6%）名使用Melody或Sapien瓣的患者，在平均15.9个月的随访期间出现瓣膜血栓。
图8 VIVID注册研究中显示的瓣叶血栓（白色箭头），该患者在TTVI Melody术后出现急性右心衰竭，推测可能与TTVI时关闭左上腔静脉，引流至左心房后右心流量增加有关，该患者随后使用右心室辅助装置支持5天并接受了外科置换
作者们指出，二/三尖瓣介入治疗在不同患者群体、血流动力学条件和血栓风险方面存在显著的差异，且当前DRT的数据稀缺，使得这类介入治疗的结果间存在明显不同。经皮二或三尖瓣置换的DRT发生率似乎高于TEER。当前指南建议，在二/三尖瓣介入治疗后的前3个月使用VKA，并在需要时使用DOAC。与TAVI相比，二尖瓣和三尖瓣疾病人群的OAC指征更常见；二尖瓣TEER后，DOAC也比VKA更常用。
卵圆孔未闭PFO或房间隔缺损封堵ASD术
目前仍缺乏RCT的数据，来评估卵圆孔未闭（Patent foramen ovale，PFO）或房间隔缺损（Atrial septal defect，ASD）封堵术后的围手术期和术后抗栓治疗。专家共识主张采用既往RCT中的方案，术后短暂DAPT（1-6月），然后长期SAPT，目的是防止内皮化过程中的器械血栓形成。2023年法国和加拿大的AIR-FORCE（Ambispective International Research on Patent Foramen Ovale Resulting in Closure with Long-term Evolution）队列研究显示，在中位随访期2.4年的时间内，1,532名患者出院时使用DAPT或SAPT，其死亡、卒中、TIA、外周栓塞、心肌梗死或出血的复合终点事件没有差异，PFO或ASD后抗栓策略的改变似乎不会影响临床结果。
图9 AIR-FORCE队列研究，不同抗栓策略比较的结果
此外，部分观察性研究亦指出，可在房间隔封堵术后不采用任何抗栓治疗，这方面，正在进行中的单组HALTI研究，有望能提供更多的证据。
图10 PFO或ASD封堵术后的抗栓治疗策略，和器械血栓的主要问题
左心耳封堵术LAAO
众所周知，LAAO最初就是作为VKA的替代所发明的。对于Watchman器械，FDA批准的术后抗栓策略包括VKA/DOAC+阿司匹林 6周，或直至左心耳充分封堵（未见>5mm的漏
），随后连用氯吡格雷+阿司匹林 DAPT 6个月，再终身SAPT。但临床实践过程中缺乏对此方案的严格遵守与执行。报道中，DRT影响<5%的LAAO患者，但可增加这些患者4-5倍缺血事件的风险。SWISS APERO（Comparison of Amulet Versus Watchman/FLX Device in Patients Undergoing Left Atrial Appendage Closure）研究显示，Amulet和Watchman的确定或可能DRT的发生率，分别为2.4%和3.8%。在该研究中，推荐的抗栓治疗策略是阿司匹林+氯吡格雷/OAC 3个月，随后单独使用阿司匹林 9个月。
图11 SWISS-APERO研究的主要结果
图12 LAAO术后的抗栓治疗策略，和器械血栓的主要问题
