【独家】透过氟康唑生物豁免专论点评BE豁免材料组织要点（下篇）

上篇回顾：

透过氟康唑生物豁免专论点评BE豁免材料组织要点（上篇）

鉴于澳大利亚和ICH国家的氟康唑产品已获得上市许可，推测这些产品成功通过了体内BE研究。

一份报告通过差示扫描量热法和X射线衍射检测到了氟康唑与乳糖的化学相互作用。但是许多市售的氟康唑制剂含有乳糖，这种相互作用可能在药代动力学上的表现是不显著的。许多制剂还含有十二烷基硫酸钠。已知十二烷基硫酸钠通过其对药物溶解和/或膜渗透性作用而增强药物吸收。然而，它在某些情况下也与抑制药物吸收有关。发现顶端腔中0.139mM（0.04mg/mL）的十二烷基硫酸钠增加了许多药物在Caco-2细胞单层中的通透性。这一观察对于显示出具有细胞旁吸收倾向的低分子量，低渗透性药物是重要的。然而，对于高度渗透性药物（如氟康唑），由于十二烷基硫酸钠效应引起的细胞旁运输的增加不太可能导致更好的吸收。这种推理是受到含有十二烷基硫酸钠的受试制剂和没有十二烷基硫酸钠的参比制剂的具有生物等效性所支持的。

点评：

1、应注意处方中的辅料——乳糖，作为常规辅料，乳糖的不同用量会对渗透性产生影响，这里不再详述，已有专门的文献讨论过此问题。

2、十二烷基硫酸钠属于表面活性剂范畴，根据FDA和EMA指南规定，对于有机会获得BE豁免的BCS I类和III类药物，处方中是不允许存在表面活性剂的，因此对于处方中含有十二烷基硫酸钠的氟康唑制剂是不符合基于BCS生物等效豁免要求的。但上文中给出了十二烷基硫酸钠对于高度渗透性药物（如氟康唑）是不会产生吸收影响的，并且通过含有十二烷基硫酸钠的受试制剂与没有十二烷基硫酸钠的参比制剂的生物等效结果来进一步证明，这种解释挑战了指南的字面规定，但似乎也是合理的，值得我们思考和进一步的调研。

已经证明了几种氟康唑胶囊受试制剂的生物等效性。

文献资料中所有的研究都报道了氟康唑产品中PK参数中的“生物等效性”或“无显著性差异”。大多数研究得出结论，多个来源产品的AUC和Cmax的90％CI在参比制剂的80％-125％范围内。由于参与这些研究的志愿者人数很少，可以推测氟康唑是一种低变异性药物。Cmax只有一个生物不等效报告（CI 90％：101％-126％），然而，这样的结果可能是因为招募的志愿者人数不足（只有12名志愿者完成了研究），而不是制剂问题。

确定为生物等效的氟康唑胶囊的受试制剂和参比制剂之间的溶出曲线相似，但没有规定溶出条件。

点评：

1、药物属于高或者低变异性，这是一个需要重点阐明的问题。

2、受试志愿者的入组人数是BE试验中永恒的重要因素，高变异性药物需要更多的临床入组人数或者采用三、四周期交叉临床试验。

USP和US-FDA推荐装置II（即浆法），氟康唑片以及用于口服悬浮液的粉末以50rpm条件进行。50和100mg氟康唑片剂和50mg/5ml氟康唑口服混悬液推荐的溶出介质为500ml水。150, 200, 300, 400mg片剂和200mg/5mL氟康唑口服混悬液推荐的水体积为900mL。用于口服的氟康唑片和氟康唑口服混悬液在45min和30min内的药物释放分别不低于75％（Q）和85％（Q）

对于50和200mg的氟康唑胶囊，WHO推荐使用500和1000mL体积的0.1N HCl溶液，，桨法，转速为100rpm。在45min测试结束时，药物释放不少于80％。作为氟康唑胶囊溶出测试的替代方案，Correa等人推荐使用900mL 0.1N HCl，75rpm的篮法。

氟康唑，BCS I类药物，在不含胃蛋白酶（SGFsp）和胰蛋白酶（SIFsp）的模拟胃液，以及生物相关介质：即空腹状态模拟肠液（FaSSIF）和餐后状态模拟肠液（FeSSIF）中，45min内能够完全溶解。

氟康唑胶囊（Diflucan®）的附加溶出度研究中，使用900mL三种不同的pH溶出介质（0.1NHCl，pH4.5缓冲液和pH6.8缓冲液），篮法，100rpm中进行。在所有三种溶出介质中，15min药物溶出超过85％（表5），因此属于“非常快速”溶出。

点评：

氟康唑是虽然属于BCS I类药物，FDA和EMA指南规定：BCS I类药物BE豁免的溶出要求30min内溶出>85%，即快速溶出，而氟康唑的溶出特征达到快速溶出标准，即已经达到BCS III类药物BE豁免的溶出要求，这是达到了更加严格的溶出要求，保证药物在进入肠道之前完全呈现溶液状态，这对于申请基于BCS的生物等效豁免是有利因素。

点评：

1. 讨论部分是对上述内容的简要总结，我们可以借鉴氟康唑讨论部分的框架标题及对应的内容来组织我们的BE豁免申请材料的总结部分的内容，学习氟康唑讨论部分中语言表述和精炼概括。

2、氟康唑是细胞色素P450同工酶CYP2C9和CYP3A4的强抑制剂，会对产生药物相互作用产生影响。

1、溶解性

在37℃，pH范围为1.0-6.8或1.0-7.5的剂量/溶解度比值≤250mL的活性药物成分被认为是高溶解性的。可用的最高规格为200mg，推荐的单次最高治疗剂量范围为50至400mg，具体取决于真菌感染的严重程度和类型。建议用于侵袭性念珠菌病治疗的最大负荷剂量为800mg。

使用pH7.4和水的磷酸盐缓冲液（37℃）测定的800mg氟康唑剂量/溶解度比值分别为115.9和106.7 mL（表1）。在0.1NHCl中的剂量/溶解度比值（在23℃测定的溶解度计算值为14.0mg / mL）为57.1mL。类似地，在pH 1.2,4.5和6.8中，由实验确定的溶解度值而计算得到的最高规格对应的氟康唑的剂量/溶解度比值分别为24.9, 28.9和25.6mL，远远低于由WHO和US-FDA定义的氟康唑最高规格的250mL标准，因此符合FDA或WHO定义的高溶解性标准。在这些溶液介质中，单次最高治疗剂量800mg的剂量/溶解度比值分别为99.6, 115.8和102.3mL，也小于250mL。因此氟康唑也满足EMA BCS生物豁免指南中提供的“高溶解性”的定义。

使用实验测定的溶解度值计算的剂量/溶解度比值，对于在严重真菌感染中使用的标签1600mg负荷剂量，在0.1N HCl，pH4.5的醋酸盐缓冲液和pH 6.8的磷酸盐缓冲液中分别为199.3, 231.5和204.6mL。

如表1所示，37℃下氟康唑在水中的溶解度比23℃时的溶解度高，表明，像大多数API一样，氟康唑具有溶液吸热性，因此，预期在37℃ 0.1M NaOH中具有高溶解性。与在4℃和23℃-26℃下确定的溶解度值相比，氟康唑晶型II和III在37℃，pH7.2-8.0下更高的溶解度值得到进一步的支持。另外，实验测定的约6.9mg/mL的溶解度值证实了氟康唑的高溶解性。因此，根据目前使用的所有标准，氟康唑被认为是高溶解性的药物。

Park等在动力学溶解度研究中，晶型II在水最大的浓度确定为6.59mg/mL，其在25℃振荡48h后降至5.09mg/mL的平衡值。相反，观察到晶型I和一水合物的最大浓度与的平衡水溶解度相同，分别为4.96和4.21mg/mL。在内在溶解率（IDR）研究中观察到相同的模式。在本研究和其他研究中观察到亚稳态晶型II转化形成I和一水合物。

Desai和Dharwadkar报道，在30℃贮存36个月的样品中，晶型II至少有7％的转化为I型。但没有给出关于贮存条件的更多信息。贮存36个月的样品增加压力（压力为200kg/cm2）会进一步增加转化。类似地，Obaidat等报道，在20℃下贮存12个月，氟康唑晶型II样品没有发生转化，而60℃贮存8个月，样品转化过程较慢。手动研磨，压缩力和高湿度被认为是增强晶型多态性转化的关键因素，这也与样品的含水量相关。相对湿度（RH）低于41％时，如果样品的含水量没有变化，晶型没有发生转化。然而，在RH高于84％时，晶型II在4h内完全转化为一水合物，而晶型I缓慢地转化为一水合物，证明多晶型I更稳定，并且这些转化是溶剂介导的。

因为晶型I和一水合物是氟康唑更加稳定的形式，因此它们的溶解性比II型溶解性更差。根据晶型I在醋酸盐缓冲液的pH 5.0溶出介质中，篮法，100rpm的溶出试验中，30min内药物仅溶出了65％。此外，在37℃，0.1N HCl和磷酸盐缓冲液pH 6.8溶出介质中以100rpm搅拌，晶型I比晶型II慢，这又表现出与晶型III相似的平衡溶解度。

氟康唑晶型I的内在溶解缓慢，晶型I完全溶解的时间可能超过在肠道平均停留时间3-7h。这可能是文献报道的晶型I低BA的真正原因。

Obaidat等人似乎通过将API样品直接暴露于高RH而高估了RH带来的影响。然而这些研究表明，虽然市售制剂具有由初级和次级包装提供的额外保护，但在生产和贮存的高温和高湿条件下，仍可能出现晶型转化。因此，在氟康唑IR制剂中形成I和一水合物形式的晶型转化，特别适用于高温和高湿度区域（气候区域IV和IVb），这可能至关重要，应在生产过程和贮存期限内进行控制。

2. 渗透性

已经发现通过静脉和口服途径给药的氟康唑AUC值是相似的，并且在口服给药后超过90％的药物被吸收。来自Caco-2渗透性研究的数据证实氟康唑的分类是高渗透性的。

3. BCS分类

由于其高溶解性，高渗透性，氟康唑可以被划分为BCS I类药物。文献数据也强调了这一分类，这也反映在监管当局的意愿上，例如巴西卫生监督局（ANVISA），允许通过基于BCS的生物豁免批准含有氟康唑的药物产品。

有趣的是，由于氟康唑主要通过肾脏排泄来消除而被生物药物处置分类系统（BDDCS）划分为III类。这是两种分类系统之间缺乏对应关系的少数几种情况之一。然而，这种差异可能不是很重要，因为已经提出在BCS和BDDCS的I类和III类中获得非等效性或生物等效性结果的风险同样较低。

4. 有关辅料和/或生产的风险

氟康唑常规片剂/胶囊中使用常规辅料和常规用量。根据其BCS分类，在文献中没有发现生物不等效的报道，因此支持以下概念：在使用已知辅料的IR剂型中，高溶解性和高渗透性药物的吸收速率和吸收程度不受辅料的相互作用或过程的影响。虽然在一项BE研究中，Cmax略高于上限可接受限度，但更可能的结果是因为研究中使用的受试者数量较少，因此归因于统计学力度不足，而不是处方问题。

5. 体内BE测试的替代技术

Porta等人报道，在900mL 0.1N HCl溶出介质，篮法，100rpm条件下，参比胶囊（Zoltec 150mg; Pfizer，Sao Paulo，Brazil）在20min内药物释放超过85％。而受试胶囊在10min内在上述溶出介质释放超过85％，并被确定为与参考胶囊具有生物等效性。

Correa等人提出了一个900 mL 0.1MHCl作为溶出介质，篮法，75rpm搅拌30min，用于氟康唑胶囊的溶出试验。15min后，药物释放85％以上。

Limpiti等报道了氟康唑胶囊（Diflucan®）和其他五种仿制制剂在45min后药物释放超过了94％，尽管未提供溶出曲线。

发现并证明具有生物等效的受试产品和参比产品的溶出曲线是非常快速的，因此认为没有进一步比较的必要。

氟康唑的常规测试规范是相当保守的，不符合生物豁免程序中的测试要求。为了生物豁免的目的，即使是在USP方法中推荐的水也不是优选的溶出介质，因为其缓冲能力有限。

考虑到文献报道的溶出结果及其高溶解度（表1和表2），在生理pH范围内的，预期氟康唑片剂，胶囊和用于口服混悬液的粉末可以迅速溶解（30min内≥85％）似乎是安全的。此外，根据不同BCS指导文件要求，推荐使用篮式装置，转速100rpm，在不同的pH 1.2, 4.5, 6.8溶出介质（500mL，用于50和100mg，900mL用于其他规格）中的体外溶出度测试，可以为产品的BE提供合理的保证。因此，使用生物豁免程序批准得到非BE产品的风险相当低。

6. 生物不等效的患者风险

尽管氟康唑药品说明书中给出的作为治疗侵入性念珠菌病的最高剂量为800 mg，其安全性已被证明可以达到2000mg/天，因此，上述supra-BA不是关键因素。

NCCLS主要使用粘膜念珠菌病研究的数据，将假丝酵母菌根据其氟康唑的断点MIC分为三类：易感（MIC≤8μg/mL），S-DD（16μg/mL≤MIC≤32μg/mL）和耐药（MIC≥64μg/mL）。来自世界各地200多家机构的13,338种念珠菌分离株的数据显示，其中90％以MIC≤8μg/mL感染，而假丝酵母和假丝酵母菌分别被分类为S-DD和耐氟康唑菌。虽然氟康唑的亚治疗剂量可能导致氟康唑和其他唑化合物的耐药，这种事件在仅占测试分离株的6％的S-DD感染的情况下更可能发生（由于临床需要达到更高的药物浓度）。

此外，考虑到能够在治疗粘膜念珠菌病方面达到>90％的临床成功率的AUC/MIC比（25至400）幅度和在侵入性念珠菌病的情况下，在比例为两倍（比较给药400和800mg的氟康唑）时的32μg/mL MIC仅增加了预期临床成功率的4％。似乎可以肯定地认为，与亚生物利用药物产品（当然在一定范围内）的管理相关的风险较低。

7. 超生物利用度产品对药物相互作用的潜在影响

氟康唑是细胞色素P450同工酶CYP2C9和CYP3A4的强抑制剂，因此与共享这些代谢途径的药物或延长QT间期的药物可能发生药物相互作用。例如，氟康唑与西沙必利，阿司咪唑，匹莫齐特，奎尼丁和红霉素同时使用是禁忌的。当使用400mg/天或更高的剂量时，氟康唑还显著增加特非那定的血浆浓度；因此，以400mg /天的剂量，同时使用氟康唑和特非那定是禁忌的。同样地，应避免氟康唑与氟伏他汀的组合应用，因为氟康唑有可能增加氟伏他汀的血浆浓度，这可能导致严重的心脏毒性。同样地，奈维那平的AUC在氟康唑存在下可能增加一倍，因此，必须监测患者的肝毒性。由于抑制相关代谢酶，当阿芬太尼、阿米替林、去甲替林、华法林、咪达唑仑、三唑仑、卡马西平、塞来昔布、芬太尼、非甾体抗炎药、磺脲类、齐多夫定、环孢素、西罗莫司和他克莫司与氟康唑共同使用时需要进行剂量调整。