《聚焦JCO，名家解“泌”》
本期邀请
空军军医大学附属西京医院泌尿外科
袁建林教授、
邢自宝医生
解读
《
未经化疗的去势性抵抗性前列腺癌患者二线内分泌治疗：ASCO暂行临床意见
》
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本视频中提及的恩杂鲁胺、镭-223、Sipuleucel-T等药物尚未获得CFDA批准在中国上市
邢自宝医生：
70多年来，去势治疗，包括药物去势和手术去势，一直是前列腺癌一线治疗的基石，也获得了显著的临床疗效。但许多雄激素敏感的前列腺癌患者接受持续去势治疗后仍会发生至疾病进展或发展至去势抵抗性前列腺癌，需要使用二线激素疗法进行治疗。大部分CRPC患者对二线激素疗法敏感，然而，目前的指南均未给出二线激素疗法治疗未发生转移的CRPC患者和未接受过化疗的CRPC患者的指导意见。
袁建林教授：
近期美国临床肿瘤学会(ASCO)专家组根据最新的研究成果和自身的临床经验给出了未接受化疗的CRPC患者二线激素疗法的暂行临床意见。患者范围涵盖了从无症状的和仅有生化证据到有确凿的转移证据但症状轻微的患者。该标准于2017年6月发表于
Journal of Clinical Oncology
即《临床肿瘤学杂志》上。
已进展为CRPC的患者仍应维持其去势状态；医生在制定治疗计划时应与患者充分讨论
邢自宝医生：
对于出现CRPC的患者，是否应该维持其去势状态？
袁建林教授：
专家组给出的建议是应通过睾丸切除或者药物去势来维持患者的去势状态，但是在制定治疗计划时，应与患者充分讨论现有的科学证据的局限性、潜在的风险、患者受益及成本权衡问题以及患者自身的意愿。内分泌治疗的副作用有很多，包括易疲劳、阳痿、乳房发育、性欲丧失、骨质疏松以及容易发生代谢综合征。
无影像学转移证据、未经化疗的CRPC患者是否应接受二线内分泌治疗应视患者转移风险高低而定
邢自宝医生
：对于无影像学转移证据、未接受化疗的CRPC患者，是否应给予二线激素治疗？如果是，应该给予哪些特定的药物?使用顺序应如何选择？
袁建林教授：
这部分病人分为三种，第一种，对于有充分理由认为是低风险转移且未接受化疗的CRPC患者，主要是指PSA水平比较低，或者PSA倍增速度比较慢，这类病人不建议给予二线激素治疗。第二种，对于有高风险转移的未接受化疗的CRPC患者，应该在与患者进行充分沟通现有证据的局限性、潜在风险、获益、花费以及患者意愿等前提下，可以考虑给予能够降低PSA或减缓PSA上升的二线药物。但是由于缺乏相关的证据，专家组无法给出高风险、有远处转移CRPC患者的最佳治疗顺序。第三种不建议给予化疗或者免疫治疗。
对有影像学转移证据，但症状轻微、未接受化疗的CRPC患者，可考虑给予醋酸阿比特龙+泼尼松或恩杂鲁胺等二线内分泌治疗
邢自宝医生：
对有影像学转移证据，但症状轻微、未接受化疗的CRPC患者，是否应给予二线激素治疗？如果是，应该给予哪些药物治疗？
袁建林教授：
应与患者进行充分沟通，包括（治疗）存在潜在的伤害、获益、花费以及患者的意愿后考虑以下措施。第一、给予醋酸阿比特龙以及泼尼松，由于这一方案能够显著改善患者无影像学进展的PFS和OS，相比单用泼尼松，这一方案可延长至阿片类药物使用的时间、至化疗的时间、至体格状态恶化的时间以及至PSA进展的时间。
最新的一项针对未接受化疗的、有远处转移的CRPC患者开展的临床试验显示，醋酸阿比特龙加泼尼松组较安慰剂组能够使患者获得显著的无影像学进展的PFS。这类药物可以使至阿片类药物开始使用的时间、至化疗时间、至体格状态恶化的时间以及至PSA进展的时间均明显延长。经过42.9个月的中位随访时间，醋酸阿比特龙加泼尼松组OS明显延长，而且毒性在可以接受的范围内。另外，在年龄>75岁的患者中取得了同样的无影像学进展的PFS和OS的获益。但是醋酸阿比特龙在有心血管疾病史的患者中应慎用，因为醋酸阿比特龙可引起高血压、低钾血症和水钠潴留，还有少数患者发生了肾上腺皮质功能减退和一定的肝毒性。
第二个应该考虑给予患者恩杂鲁胺，因为这些药物能够显著改善患者的无影像学进展的PFS和OS，能够延长至化疗的时间，减少首发骨骼相关事件的风险，完全或者部分降低组织反应的概率，延长至PSA进展的时间，延长至生活质量开始下降的时间。这一药物的耐受性比较好，但是也有少数患者有癫痫发作的风险。
最近的一项RCT研究(临床随机对照研究)，对保持去势状态未接受化疗的CRPC患者，分别使用恩杂鲁胺和安慰剂。与安慰剂组相比，使用恩杂鲁胺组患者影像学转移的风险和第12个月死亡的风险降低了81%，且第18个月患者的死亡率降低了29%，显著延长了至化疗的时间，降低了骨转移的首发风险，延长了至PSA进展的时间，降低了药物相关毒性发作的概率。而且在年龄>75岁的患者中，无影像学进展的PFS和OS同样也有获益。
在一项开放的PREVAIL研究中(主要是研究恩杂鲁胺)，接受恩杂鲁胺治疗组较安慰组相比，死亡率下降了23%。在风险回顾研究中发现，恩杂鲁胺治疗组较安慰剂组的影像学转移风险下降了68%,但是同样是因为没有证据可以证明有转移的CRPC患者的最佳二线治疗的使用顺序，所以专家组无法就这个问题达成一致。根据2014年ASCO关于转移性CRPC患者的系统治疗指南，在其他的治疗方法中还包括有免疫治疗，主要是Sipuleucel-T以及化疗，化疗主要采取的是多西他赛和泼尼松。系统治疗指南特别推荐，对于有骨转移的CPRC患者使用镭-223治疗，如果上述提及的激素、免疫疗法及化疗等方法患者均无法耐受，还可使用其他抗雄激素疗法，如泼尼松、酮康唑以及醋酸氢化可的松等。
CRPC患者行PSA监测的频率需视有无影像学转移证据以及PSA倍增速率而定
邢自宝医生：
对CRPC患者进行前列腺特异性抗原（PSA）监测，如何界定监测频率？
袁建林教授：
这个问题应从两方面考虑。第一，对无影像学转移证据，而且PSA倍增速率较慢的患者，应每4-6个月检测一次PSA。如果PSA值出现上升，应加测血清睾酮水平。第二，对有影像学转移或者PSA倍增较快的患者，应每3个月检测一次PSA。医生应根据自身经验和病人的具体情况来考虑多长时间进行一次PSA的检测。因为频繁的PSA检查会给患者带来不便以及焦虑，但是如果PSA检测延误，则可能会导致无法及时发现PSA的倍增而造成患者病情延误。因此医生应该综合考虑，作出最佳决策。
CRPC患者常规影像学检查方法包括骨扫描、CT或MRI；检查频率取决于症状进展
邢自宝医生：
对于CRPC患者应给予哪些影像学检查？
袁建林教授：
对于未接受治疗或者正在接受治疗的患者，均应考虑给予骨扫描和盆腔以及腹腔CT或者核磁共振，但是并不常规推荐对患者行PET-CT检查。因为目前只有美国认为PET-CT检查对前列腺癌患者治疗后PSA的升高有一定价值。
