静下心，勤练功——浅谈外科学习中的点滴感悟 | 协和八

手术都是由切开、止血、结扎、缝合、分离、暴露六大外功+思维内功组合。正所谓「水之积也不厚，则其负大舟也无力」，基本功训练能提高术者素质和身体的灵活性，运用动作的连贯性和动作的感觉，长期反复训练，视觉、触觉、运动觉反复协调配合后，对空间属性以及在空间位置自由应用能力（力量、方向、速度和幅度等）才能有更为精确的理解，对于外科精准操作帮助巨大。「下学功夫下达基,笃志躬行事竞成」，基本功训练只有方法，没有捷径。很常见的问题是初学者往往在掌握了一些必要方法后，便无目的地学习，对基本功的训练产生逆反心理，觉得基本功练习很枯燥。按捺不住想急于要求表现，展示自己学习的成果，但「墙高基下，虽得必失」，因此不管这种想法有多么的强烈，都不能盲目的去练习，应该克服烦躁的心理，耐心的去练习基本功，夯实基础。引用著名胰腺外科专家苗毅教授的一句话作为总结，「外科基本功不好，有缺陷的操作将伴随你的职业生涯一生，你和你的病人，包括你的学生终生都要为此付出代价」。

跟不同年资大夫交流后，个人体会术者之间的差距，除天赋外，根本还是在于克己笃志的程度。个人要求的高低决定了有无简化动作，提升艺术感的追求。如果真有意志，医院里有那么多手术巨匠，为何不去留心观察他们的操作、探寻他们的手术思维呢？

有的人不怎么研究手术操作的改进和提高，台上缺乏严格规范的操作要求，常「随大流」，这样很快会达到瓶颈，难有进步，大大限制自身外科素质提高（这一点我们住院医深有体会）。

现在资源很容易获得，几乎都能找到我们想要的答案。多看书、多看不同人操作，虚心求教，潜心琢磨加以实践方能规范。

「技巧多由规矩生，巧中规矩是精英」，然「良匠能与人规矩，不能使人必巧」。巧需具备两大大条件：首先要有扎实的功底和良好的素养，再次多琢磨，善于总结，取长补短，在实践过程中实现「旁通曲径从心悟，类繁详分本物清」。根本还是在于克己笃志的追求！

答案是一定的。经常听到有人抱怨，台上和台下的感觉不一样，言下之意台下的训练用处不大，只想着台上练习。著名胰腺外科专家苗毅教授曾做过生动的类比，「科比投篮那么准，都是赛场上练的吗」？世界肝移植之父 Starzl 教授曾要求美国匹兹堡大学肝移植中心的医生们每天练习打结半个小时。所以手术台是我们展示并进一步提升功力的平台，而不单纯是训练场！！在目前医疗环境下，低年资大夫手术机会有限，所以要做好抓住每个机会的准备（自己深有体会，早期因此丧失太多机会），台下一定要勤加训练。以缝合打结为例，毫不夸张说，个人台下缝合打结练习的次数是台上的 30 倍不止。总之，既然不是天才，那么就练吧。

个人体会是分模块练习，将基本功的训练拆分为不同模块，针对不同模块进行专项练习，再重新融为一体。模块分大小，大到一个手术过程，小到一个勾线动作。分模块练习优势在于操作简单，有助于将每个动作精简化、规范化。个人体会有时不是练具体动作，是在练习「势」，将一个动作分解为很多步骤，比如缝合拔针时，做出拔针的动作，保持不动维持数分钟，换言之，可以将一个动作分解为各种「势」，然后将一系列「势」融为连贯性动作。个人体会对于提高基本功、手的稳定性以及心境的训练大有裨益。

录像反馈在外科学习中起着很大作用，可以将视频定格或慢放，对于培养外科素养意义重大。个人体会通过录下自己手术台上或者平时练习的视频，反复观看，精简动作。慢慢会经历从最初注重切开、缝合、打结等的质量、流畅度，去除冗杂动作等具体操作的改进，逐渐演化到注重自己在台上的一言一行、身体站位的一个过程。另外，有了录像才能从心底客观评价自己，有助于找到差距，激励自己不断超越。最后强调一点，无论是手术大师甚至于低年资医生的操作都有很多是非常值得学习的，录下他们的操作加以对比、学习。比如轮转中曾遇到一位老师打结如蜻蜓点水，而不失凌厉，极其潇洒，通过录下他这一简单操作，回去慢动作播放，模仿实践（很遗憾有形无神，仍未达到那种感觉），打结的功底迅速上升，更为难得的是加深了自己对打结这一操作的理解。根据自己的轮转经历，可以很明确的说，很多医生在某些具体操作上极其有天赋，也许他们的不能做到每一个操作都十分有艺术感，但在某一项具体操作上极其突出，这就靠自己去留心观察，这正是我们最需要学习的地方。

临床工作重复性强，如何从重复的劳动中不断进步是我一直思考的问题。以换药为例，很多人觉得太枯燥，如何不枯燥？我的做法是：每次换药时练习钳子携带位和使用位的转换，练习钳子不同拿法，剪刀的不同使用方式……在这些过程中，不断去实践、纯化自己的操作，既不会觉得换药累，又会很有成就感，归根到底还提高了自身外科素质。还可以买把镊子、止血钳或者持针器经常把玩，既不增加额外训练时间，又能提高对器械的熟知度和运用能力，对于加强基本功很有帮助。

PS：丁香园、知乎等网站有很多类似攻略，可自行搜索。

交流之重要无需赘述。个人强调的是要放下姿态，所有人都可以是自己的老师。我们要学会跟不同层次、不同领域人交流。以打结为例，相信第一次上台打结很多人都有打不紧的困惑。这时很多老师会说一句：左手提紧，左手提紧！事实是这样吗？操作的核心点又在哪里？对于高年资医生，在他们的观念里打结很简单，似乎提紧就能打紧，但这一句话暗含的内容对于初学者来说是很难体会的，这个时候跟同年资大夫交流会发现他们的很多经验体会才是真正的「干货」，因为他们才是最能体会自己困惑的人。通过初步交流，掌握一定的能力，再跟更高层次的人交流，你会发现自己逐步能理解老师们的意思，也意味着我们在不断成长。

手术操作讲究舒展、流畅和优雅，无论何种操作，若觉得别扭时，一定记得停下来，想一想，多半自身存在问题，需要仔细思考，多方查看、比较，不仅仅关注手上的动作，还需要关注姿势站位，状态等，广义上说就是「外科风格」。个人体会，几乎都有很巧妙的解决办法，这取决于是否留心，愿不愿意去精进。

如同武学，初学时会过于注重招式与所使用器械，拘泥于采用何种方法。比如初学者会对是否能用止血钳夹皮肤，事实上鲜有方法是完美的，大道至简，运用最简单的方式、借助已有场景里的势，灵活转换，不滞于物，实现拆招而不拘泥于招式，自此精修，方可「渐进于无剑胜有剑」之境。我想这才是高手！

很多时候最难的是跳出自己常有的思维，跳出医学圈，关注生活，关注人文和自然。生活会给我们很多答案。比如：外科很多打结可以模仿生存训练中的各种打结方式，确实很巧妙的；曾兆林教授通过观察巴黎交通航拍图，领悟出「封闭式胰管空肠吻合术」,此类例子不胜枚举。归根到底，万物所蕴含的道理都是一样的，正如宁远所说「看见事物的不同，我们成为了专家；看见事物的相同，我们成为了智者。但是通往这个道理的路，并不通坦，我们需要付出很多努力方有所成」。

总之，本文主要介绍外科操作中的一些体会，并非单纯追求操作上的精进，决策才是外科的灵魂。「漂亮的手术≠好的预后」，但是高质量的操作却是保障手术顺利、病人良好预后的一大前提。本文没有干货，之所以列举部分轮转体会，主要是因为文中提到的问题曾多次出现在自己和其他低年资住院医身上，遂列举一二，望都引以为戒，不断进步。

希望大家逐步做到「见自己，见天地，而后见众生」！

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*本文图片均来源于网络

作者：simple

编辑：徐长卿根