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正文
鉴别呼吸困难，尤其是危及生命的呼吸困难，需要把握“快速”，“准确”。床旁超声表示：“他可以”！
整理｜兰蕙
编辑｜小卿
讲者｜万智 四川大学华西医院急诊科
来源｜医学界急诊重症频道
一
都是呼吸困难，病因能一样吗？
感染性休克，抗感染治疗 12 小时后仍血流动力学不稳，伴呼吸困难；肺部肿瘤患者突发呼吸困难，血压、氧饱和下降，紧急气管插管。考虑一下，这两例是什么原因导致的呼吸困难？
感染性休克的患者液体复苏未见好转，床旁心超找出“无冠窦瘤破入”。
病史： 男性，21岁，因“咳嗽胸痛1周，心悸、气紧3小时”入当地医院，BP88/54mmHg。胸片：肺纹理明显增多增粗、双侧胸腔少量积液。诊断“肺部感染、感染性休克”，予液体复苏、抗感染治疗12小时无尿、无好转，转入我院。
查体： HR148bpm，BP92/60mmHg（大剂量多巴胺、去甲肾上腺素），R42bpm，SPO2 88%（面罩吸氧10L/min）。神志模糊，口唇紫绀，四肢花斑。颈静脉怒张。胸骨左缘3、4肋间闻及舒张期杂音。双肺满布干、湿性啰音。
辅查： TB 128mmol/L，ALT 1456IU/L，CREA266umol/L。PT 26s，APTT 70s，Fib 0.82g/L。
抗感染治疗12小时后仍无好转，病情危重之际床旁超声解谜团——无冠窦瘤破入右方。
床旁超声：无冠窦瘤破入右房；胸外科会诊：多器官功能衰竭、凝血功能障碍、无手术指征
床旁心超诊断急性肺栓塞一例
病史： 60岁男性，诊断右肺鳞癌3+月，住院过程中突发呼吸困难，氧合下降。紧急气管插管。
查体： BP 87/48mmHg，心率140bpm，SP O 2 77%
辅查： P O 2 43mmHg，PC O 2 34mmHg，Fi O 2 100%
（予镇静、肌松后氧合改善差）CVP 21mmHg，D-dimer 2107，LAC 4.8mmol/L，ALT 1789IU/L，AST 1899IU/L，CREA 289umol/L。
该患者表现为明显的呼吸困难，伴有血流动力学不稳定。
心脏超声：右心增大、三尖瓣反流、下腔静脉随呼吸变异度小；提示：右心功能不全
肺超声：胸膜滑动、孤立B线、深静脉超声（+）
二
如何处理呼吸困难？
稳定生命体征，完善体格检查、病史采集、辅助检查；警惕呼吸窘迫征象是关键。请看下图：
三
床旁超声鉴别急性呼吸困难的流程
看准了超声探头放置的如下 5 处，可作快速评估。
eFAST 超声评估部位
A. 剑下：心脏
B. 右上腹：肝肾间隙
C. 左上腹：脾肾间隙
D. 盆腔：膀胱直肠陷凹或子宫膀胱陷凹
E. 双侧胸腔：气胸和胸腔积液
简单明了的操作步骤，请看如下流程图：
四
呼吸困难危重症，超声上如何表现？
1. 急性肺水肿（心源性或单纯容量负荷增加）超声影像：
① 左心室射血分数（LVEF）明显下降或不下降
② 左心舒张末面积增加
③ 固定增宽的下腔静脉，宽度随呼吸变异度小
④ 双肺弥漫的B线分布（≥3条/肋间，B3线）
2. 低血容量休克超声影像：
① 左心舒张末面积明显减小
② 左心收缩增强
③ 乳头肌“Kiss征”
④ 下腔静脉纤细，宽度随呼吸变异度大
3. 肺实变和肺不张超声影像：
① 组织样征：类似于肝脏组织样结构的征象
② 碎片征：胸膜下不均匀快状高回声征象
③ 支气管充气征
4. 气胸超声影像：
① 胸膜滑动征消失
② B 线消失
③ 出现肺点
（注：以上图片皆来源于万智老师课件，未经万智老师本人允许，不得随意使用）