了不得！国家级贫困县竟交出这样的医改“中场答卷”

来源：健康界 作者：郭玉卿

医改，犹如一场考试。考题是“解决群众看病难、看病贵”，答题人是政府和各级医疗机构等多支力量，评分标准则是这道题的解决程度。

显然，这道考题并不容易。令人欣慰之处在于，诸多地方正竭力“赶考”。比如，江西省赣州市于都县。

这个贴有“红色文化”和“国家级贫困县”双重标签之域，过去几年搭乘“全国第二批县级公立医院综合改革试点县”和“省县级公立医院综合改革示范县”的东风，纵深推进医改，至今交出一张值得借鉴的“中场答卷”。

着眼全局 厘清痛点

面对考题，如何下笔？于都县政府牵头，全县4家医院参与，共同梳理全县医疗卫生现状，直击难题要害。

一个不争的事实是，“看病贵”问题很大程度上源于“以药补医、以械补医”的补偿机制。导致这一机制的原因主要有两点：一是于都县政府财力有限；二是医院内部管理机制不科学。

相比关联财力和管理的“看病贵”，“看病难”则与人才缺乏密不可分。

众所周知，人才是推动医院发展的核心动力。若人才队伍不稳，往往导致学科建设薄弱、技术水平提高缓慢，进而不利于分级诊疗体系落地，也便无法满足于都县人民群众的医疗卫生服务需求，不少人不得不转至县外求医。

找到问题要害的于都，如何解题？一场大刀阔斧的全县医改就此拉开。

政府主导 财政支持

这场改革由当地政府牵头。

县长担任医改领导小组组长和县级公立医院管理委员会（下称县医管会）主任，医改小组成员来自发改委、卫计委、财政局、人事局、编办等部门，多方共同推进于都县、乡、村三级医改。县医管会则代表政府，履行政府办医责任，负责医改政策的决策部署、公立医院重大项目实施、医院和院长绩效考核等事项。

就在政府履行办医责任的过程中，自2013年开始，县财政每年递增式投入卫生事业经费，至今已累计17.93亿元，其中大部分用于夯实县、乡、村三级网络医疗卫生服务体系建设：县级公立医院基础设施建设（14亿元）、乡镇卫生院升级改造（1亿元）、所有公有产权村卫生计生服务室建设（8000余万元）。而县级公立医院及乡镇卫生院的大型设备购置和信息化建设也均由财政予以补助。

此外，于都县每年还安排5000万元设立公立医院改革发展基金，用于学科建设、人才培养和各种补偿，并实行年度结余滚动使用。其中包括对4家县级公立医院按编制数给予1.2万元/人/年工资补助，乡镇卫生院职工养老保险单位缴纳部分由财政保障，对边远乡镇900余名卫生计生人员发放300元/人的阳光补助等。

严控医疗费用 划定占比红线

如前所言，“以药补医、以械补医”机制是于都县“看病贵”的主要原因。对此，该县多管齐下，严控医疗费用不合理增长。

首先，严格控制次均费用。于都县在制定的《院长目标管理考核细则》和《医院绩效考核细则》中，明确划定4家县级医院门诊次均费用、住院次均费用红线，且赋予较高的考核权重，促使4家县级医院主动控制医疗费用不合理增长。

其次，划定药占比、医用卫生耗材占比红线。该县医改办严格监控4家县级公立医院和乡镇卫生院的药占比、医用卫生耗材占比，并规定一类、二类、三类卫生院的药占比不得超过38%、10%；39%，耗材占比不得超过8%、40%、6%。

再次，积极推行临床路径管理。合理的临床路径能有效避免资源浪费，对此，于都县医改办在扩大临床路径覆盖面的同时，增强临床路径病例审核和管理，建立奖补机制，督促并鼓励临床一线医生合理用药、适度检查、规范治疗，从而进一步有效控制医疗费用不合理增长。

人才培养“一路绿灯”

要从根本上解决于都县“看病难”问题，人才无疑是关键。正因为如此，于都县政府不但以优厚待遇引进人才、财政出资培养人才，还创新机制留住人才，并在政策上获得上级部门“一路绿灯”。

仅2016年，于都县级公立医院就直接签约入编二本以上（含二本）医学类毕业生40名；引入并直接入编45周岁以下中级职称以上于都籍人才3名。

另外，引进的高层次人才，还可享受县政府给予的安家补贴10万~30万元、生活补贴每月1000元、配偶或子女就业等优惠政策。获准自主招聘的医务人员（含执业助理医师以上资格的乡村医生）亦纳入备案制编制管理，同工同酬。

旨在留住人才，于都县完善职称评聘办法，实现“即评即聘”。按照“人口定床位、床位定岗位、岗位定编制”原则，对公立医院机构编制实行备案制，实施动态化管理。实践表明，编制问题得到有效解决，卫生人才队伍也随之稳定。

有了人才，专科建设自然具备根基。在此基础上，于都县把握对口帮扶契机，先后与北大人民医院、中日友好医院、上海儿童医院等知名医院建立“一对一”帮扶机制，从多方面开展深层次合作，特别是对薄弱学科实行“点对点、一对一、手把手”帮扶，不断强化医院重点专科建设，致力提升医院服务能力。

事实上，于都县还发挥中医药特色优势，推广中医药服务，设立县中医院中医专科（专病），完成中医馆建设，并配备中医医疗设备。与此同时，鼓励社会机构申办中医专科医院。目前已吸引社会机构注资3500余万元，兴办一所集中医医疗和保健于一体的赣江中医医院。

改革路径日益清晰

正在进行中的于都县医改，初期效果已经凸现，包括次均费用下降、药占比下降、自付比例下降、外转人数和外转率下降、平均住院天数下降......正是因为众多项目的费用趋低，当地民众感受到医改带来的实惠。

医疗费用下降的同时，医务人员收入、地位和执业安全得以进一步提高。一组统计数字显示，于都县医改实施后，医务人员人均收入增加30%左右，其中骨干医生收入增幅高达52.3%，医院人员经费支出占业务收入比重增长至40%（其中县人民医院由改革前的30%增加至40%）。

站上医改更高台阶的于都县政府，决定更上一层楼。

当基础建设得到保障后，该县加强各医院信息化建设，不但完成区域卫生信息化数据中心机房建设，还建立一个涵盖医药、医疗、医保、健康服务和政府监管的平台，同时建立区域HIS、影像、检验、心电、病理等五大中心，实现县、乡、村医疗机构信息互联互通，同级医院检查检验结果互认。

值得一提的是，于都县还与北大人民医院建立远程诊疗系统，与首都医科大学附属医院建立远程X光判读系统。

健康界了解到，于都县还结合实际情况，按“1+3模式”组建医疗服务共同体，以4家县级公立医院为牵头医疗机构，乡镇卫生院、村卫生室共同参与，从医保基金入手，倒逼医共体内各医疗机构落实分级诊疗，主动控费，提升服务能力。 

为进一步降低药品价格，减轻患者就医负担，于都县加入三明药品联合限价采购联盟，按同通用名、同品规药品最低价入选原则，形成于都县药品联合限价采购目录及采购平台，对目录中未涉及的必须药品规定不超过5%，并履行备案采购。

除此之外，于都县为巩固公立医院公益性，推行院长年薪制，根据考核分数发放相应绩效年薪，建立总会计师制度，提升医院财务管理......

医改路漫漫，于都医改“中场答卷”值得环顾。

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