唐强：北京大学首钢医院心内科DCB临床应用经验分享

介入技术经过40年的发展历程，经历了经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）、金属裸支架及药物洗脱支架三次里程碑式突破，无植入物作为冠脉介入第四次革命的理念提出，给广大冠心病患者带来了福音。DCB的临床优势在于它有特殊的作用机制：向冠脉血管壁释放抗增殖药物，抑制血管内膜增生的作用，克服了支架置入的潜在风险，单次释放快速吸收达到长效抑制效果作用，无异物植入，保留了后续治疗的机会，减少内膜炎症反应，降低了血栓形成风险，缩短了抗血小板治疗时间。对于一些小血管病变、分叉病变、特殊的高危高出血倾向风险患者，DCB的出现和使用，无疑可使更多的患者获益，也大大提高了患者对DCB的接受程度。目前DCB作为一种新兴技术，在国内应用也越来越多，2016年《DCB临床应用中国专家共识》也对临床应用做出适应症推荐。但是，DCB的广泛应用也存在一些局限问题，如血管弹性回缩或出现夹层，这也使年轻术者对使用药物球囊单纯扩张存在一些顾虑，觉得没有植入支架踏实可靠。当然在药物球囊的使用方面也存在一些操作不规范的问题，这些都需要对“介入无植入”理念重新进行理解和规范。随着介入医生理念的提升和DCB大量临床研究及循证数据的支持，相信DCB的应用会得到更多国内介入医师的接受和关注 。

DCB治疗冠脉病变从2010年至今获得多部指南或共识推荐，2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南，将DCB治疗ISR的推荐级别和证据级别提升为I A。随着DCB大量临床应用研究汇总数据支持，以及国内外专家学者学术交流探讨结果，DCB在治疗原位病变、小血管病变以及分叉病变中都显示出独特优势，还有一些特殊病变、特殊病人，如高出血倾向风险患者、口服抗凝药物的患者、近期进行外科手术患者、血管内皮功能障碍或既往有亚急性支架内血栓史的患者以及拒绝体内植入异物的患者，DCB也为之提供了不同的治疗策略选择，拓宽了适应症，得到了国外指南及中国专家共识推荐。因此，DCB的出现使介入医师的治疗理念得到了转变。例如，在小血管病变置入支架后支架内再狭窄率高、弥漫病变的支架内再狭窄发生率高以及分叉病变置入支架后并发症发生率高等因素，DCB的应用为临床医师提供了新的治疗策略。

DCB在使用操作方面，与普通球囊不同，DCB有药物涂层，且药物涂层的降解速度较快，需要在进入血液两分钟内到达病变部位完成扩张，这就需要术者有过硬的基本功、娴熟的操作技能及熟悉操作流程。严格把握好适应症，对病变做出正确的判断和评估。

药物球囊在临床应用的操作要点要熟记于心。首先，术者在术前要对药物球囊的使用有清晰概念，哪些病变适合，哪些病变不适合。选择强支撑力指引导管、导丝，保证支持药物球囊到达病变部位；做好病变部位充分的预处理，包括双导丝或者切割球囊的使用等。如果没有良好的预处理，可能在球囊通过病变部位时会阻力很大，盲目推入药物球囊，也不能顺利到达病变处，造成药物球囊表面涂层药物已完全降解，若操作时间过长即使到达病变部位，也起不到药物球囊治疗的效果。在这个过程中，术者的心态很重要，要充分理解DCB与支架的区别，心不急手要稳，严格按照使用流程规范操作，不能轻易简化病变部位的预处理的关键步骤。其次，球囊/血管直径比率 0.8-1.0，使用适中的压力（8-14 atm），以避免夹层；多体位投照对扩张后病变的判断，观察病变是否存在夹层、夹层的情况及血管有无弹性回缩等。对于复杂病变可以选择影像技术（IVUS, OCT），功能性检测（FFR）的精准配合 。