乳腺癌是全球女性发病率最高的恶性肿瘤，也是最常见的癌症死因之一1，一直备受社会各界关注。2024年4月《柳叶刀》发表的乳腺癌报告指出，2020年仍有68.5万名女性死于这一疾病2。国内方面，国家癌症中心发布的最新数据显示，2022年，我国新发乳腺癌病例35.72万，在女性常见恶性肿瘤中排名第二位，死亡率为第五位3。
目前，随着我国新药研发加快和上市提速，越来越多乳腺癌患者的生命得到救治。与此同时，在平衡药物安全性和疗效的基础上，如何兼顾药物可及性和可负担性，是当下亟需重点探索的课题。中山大学药学院医药经济研究所所长、教授宣建伟表示，随着“价值定价”进一步贯穿于药品医保准入评审的全流程，我们要更加重视药物经济学带来的积极作用，特别是创新药物在患者可及性、可支付性和治疗依从性方面的提升和改善。
中山大学药学院医药经济研究所所长、教授
宣建伟
“十四五”规划纲要提出，要保障妇女享有卫生健康服务，完善宫颈癌、乳腺癌综合防治体系和救助政策。目前，我国在乳腺癌的早期发现、规范化治疗和康复管理等方面取得了显著进步，乳腺癌的综合防治能力已得到全面提升。在规范化治疗下，我国乳腺癌患者5年生存率已提升至83.2%，早期乳腺癌患者的5年生存率更是可以达到90%以上4。然而，晚期乳腺癌患者的生存情况仍不乐观。数据显示，晚期乳腺癌患者5年生存率仅为20%，中位总生存时间为2～3年5，其生存率和生活质量仍然面临重大挑战。
国家癌症中心肿瘤登记团队发表的一篇文章《Incidence, Mortality and Disability-Adjusted Life Years of Female Breast Cancer in China,2022》，则进一步证明了这一点。文章显示，在2022年，估计全国共有因乳腺癌死亡的女性患者7.5万例，占女性恶性肿瘤总死亡人数的7.94%6。此外，共有262.8万人的伤残调整寿命年（从发病到死亡所损失的全部健康寿命年）可归因于女性乳腺癌6。
据了解，在所有乳腺癌患者中，HER2阳性及低表达乳腺癌患者分别约占20%7和45%8。相较其他类型，HER2阳性乳腺癌的肿瘤侵袭性更强，患者预后更差9，且几乎所有HER2阳性晚期乳腺癌患者都会受困于获得性或原发性耐药，而在抗HER2治疗后出现疾病进展。而HER2低表达乳腺癌患者，由于HER2表达水平较低，在既往治疗过程中常常被判定为HER2阴性进行治疗，传统的抗HER2靶向药对其的治疗效果非常有限10。
在此情况下，准确找到乳腺癌的分型并对患者开展针对性精准治疗，实施“分类而治”，并选择安全有效的治疗手段变得格外重要，近年来兴起的抗体药物偶联物（ADC）便是其中代表，其通过连接子将具有靶向性的抗体和具有细胞毒活性的毒素小分子连接起来，可以精准地将毒素传递到癌细胞表面的特定抗原上，实现精准杀伤肿瘤细胞，并减少对健康细胞的损伤11，而备受研发和临床推崇。而经过三代技术迭代，新一代ADC药物具有高活性载药精准靶向杀灭肿瘤细胞、高药物抗体比、高效旁观者效应的“三高”特性，同时副作用更低，临床长期适用安全性及耐受性良好。
宣建伟强调，“在癌症用药领域，患者停药很大的原因就是因为副作用，依从性不高，从而导致疗效下降，依从性的提高会让疗效更好，患者更长期地坚持治疗，能够最大化药物的疗效。”
除此之外，新一代ADC药物的出现使得乳腺癌分子分型从传统的HER2阳性/阴性二分法时代，迈入HER2阳性、HER2低表达和HER2阴性的三分法时代，为“分型精准治疗”提供了策略和方向。未来，ADC药物有望覆盖到乳腺癌各个分子亚型中，让更多乳腺癌患者的个体化需求被注意到，患者将获得更合适、精准和个性化的治疗方式，特别是部分既往治疗选择受限的乳腺癌患者带来更多的生存获益。
宣建伟总结道，对于新一代ADC药物，精准靶向、高效性，长期的耐受性提高、用药的依从性提高等这些优势叠加在一起，会进一步改善总体的治疗效果。
近年来，以国家医保谈判为主的创新药价格形成机制逐渐发展完善。在“保基本”基础上，医保部门也逐渐把更高疗效价值的创新药品以更合理的价格纳入医保目录，帮助患者更好地应对各种疾病。其中，肿瘤一直是医保新增药品的重要领域。2023年，共126个目录外药品成功准入，新增谈判/竞价准入的肿瘤药品21个12，以实际行动有力地支持了医药创新，显著提升了肿瘤患者的可及性和可支付性。经过多年探索，国家医保局已经建立起一套科学、系统的医保准入程序。其中，医保部门会组织药物经济学、医保管理、工伤等专家开展联合评审，组织药物经济学专家与基金测算专家开展价格测算工作，评估药品的综合价值，最终汇总测算结果获得谈判阶段的药品价格。
这个过程中，药物经济学并非直接决定药品定价，而会给决策者一个依据，提供一个合理的价格范围或价格区间，确保药品的成本效益属性。这从根本上改变了传统的“成本定价”（Cost-based pricing）模式，很大程度上实现了“价值定价”（Value-based pricing）。
宣建伟表示，总体来讲，药物的开发成本在各个国家的医保决策当中都不是首要考量因素，都是以药品的价值来考量医保支付。这一“价值”体现在，新药对比医保目录现有的药品，患者能否额外获益。这里首先包括患者生命延长、生命质量提升；其次是经济价值，也就是性价比，患者用药能否导致卫生系统其他方面更节省费用。此外，还包括医保基金的可持续性，即医保基金支出增长速度是否超过收入增长速度。
在治疗期间，乳腺癌患者大多面临沉重的财务困境，特别是当病情发展到晚期时，往往面临疾病负担与高额医疗费用的双重压力和伤害。宣建伟表示，把临床价值转换成经济价值，一个最典型的方法就是药物经济学评估，这是卫生技术评估当中的核心方法学。需要根据疾病的特征和临床路径，还有药物的特点以及其能产生的临床价值，即确切的生命数量和质量的提高，如癌症的肿块缩小或消失，住院次数从过去的一年三次降为现在的一到两次等，通过经济学模型的方式去转化成经济价值。
而新一代ADC药物的出现，凭借精准靶向性、高效性、低毒副作用以及多适应症等优势，可以延长乳腺癌患者PFS（无进展生存期），显著缩小肿瘤，让患者达到完全缓解的状态，不仅提高了患者的生命质量，也改变了当前乳腺癌领域的治疗格局。
与此同时，新一代ADC药物还具有丰富的真实世界研究证据，进一步证实了其优异疗效。宣建伟指出，近年来在创新药的药物经济学评估当中，大部分还是基于Ⅱ期、Ⅲ期临床研究的结果，真实世界研究支持的经济学评估目前还是凤毛麟角。在药品进入医保以后，继续跟踪药物的真实世界疗效和安全性是至关重要的。这一动态数据的持续积累，不仅能够验证药物在长期使用中的真实效果，而且能够为将来的医保支付标准的调整提供有力的证据。
宣建伟认为，对于新药来说，上述优势都是药物经济学评估的重要依据，会让药物经济学进行价值评估拥有更多的确定性，是将临床价值转换成经济价值的关键。“有了这些数据支持，我们可以通过药物经济学测算与评估，在临床疗效、患者负担和基金可持续性之间找到平衡点，让患者使用得上、负担得起，从经济价值角度进一步改善总体治疗效果，实现最佳的公共卫生效益。”
1.WHO, Global cancer burden growing, amidst mounting need for services, 2024
2.C.,Coles,H.,Earl,B.,Anderson.et al. The Lancet Breast Cancer Commission. The Lancet(2024). https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)00747-5
3.ALLEMANI C, MATSUDA T, DI CARLO V, et al. Global surveillance of trends in cancer survival 2000-14 (CONCORD-3): analysis of individual records for 37 513 025 patients diagnosed with one of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries[J]. Lancet, 2018, 391(10125):1023-1075.
4.ALLEMANI C, MATSUDA T, DI CARLO V, et al. Global surveillance of trends in cancer survival 2000-14 (CONCORD-3): analysis of individual records for 37 513 025 patients diagnosed with one of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries[J]. Lancet, 2018, 391(10125):1023-1075.
5.Pedersen Rikke Norgaard,Mellemkjer Lene,Ejlertsen Bent et al. Mortality After Late Breast Cancer Recurrence in Denmark.[J] .J Clin Oncol, 2022, undefined: JCO2102062.
6.Incidence, Mortality and Disability-Adjusted Life Years of Female Breast Cancer in China,2022
7.桑蝶, 周华, 宗红, 等. 白蛋白紫杉醇治疗晚期乳腺癌疗效和安全性的多中心真实世界研究[J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(10):1114-1121.
8.Wei Cao, et al. Changing profiles of cancer burden worldwide and in China: a secondary analysis of the global cancer statistics 2020. Chin Med J (Engl). 2021 Apr 5; 134(7): 783–791.
9.Barok M, et al. Trastuzumab emtansine: mechanism of action and drug resistance. Breast Cancer Res. 2014; 16(2):209.
10.Urruticoechea A, et al. J Clin Oncol. 2017 Sep 10;35(26):3030-3038
11.Fu Z, Li S, Han S, Shi C, Zhang Y. Antibody drug conjugate: the "biological missile" for targeted cancer therapy. Signal Transduct Target Ther. 2022 Mar 22;7(1):93. doi: 1038/s41392-022-00947-7. PMID: 35318309; PMCID: PMC8941077.
12.国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）
编辑：吴鋆
