【CHRS专访】王祖禄教授谈房颤射频消融患者的抗凝管理

　　众所周知，目前房颤患者发病率非常高，导管射频消融适应症也明显增加，未来我们将面临大量的消融患者。要进行导管射频消融的患者，其在围手术期包括术前、术中和术后都伴随很高的血栓栓塞风险。房颤患者术前要进行危险分层，因为其CHADS2、CHA2DS2-VASc评分一般比较高，伴有很高的卒中风险。另外，术中进行的各种操作，消融、异物、导管等，对患者心脏来说都是异物，进行消融都有卒中的可能。术后同样也存在这样的问题，而且围手术期风险较非手术患者的风险高，既往资料显示，约有1%的卒中率。

　　今年学者意识到无症状卒中、隐匿性卒中，即患者发生的一些小卒中，临床上没有症状，其能否对患者的长期预后产生影响目前尚不清楚。但是有资料显示，将来对患者的认知功能会有影响，所以这点要尽量预防。另外房颤消融术后，有的患者有症状，房颤时有发生，而患者自身并没有感觉，这种情况也要进行危险分层，进行抗凝。总体讲，房颤导管消融风险高，通过抗凝治疗多数患者风险可控，这一点是非常重要的，需要引起高度重视。

　　2013年前没有更多的药物，射频消融抗凝围手术期均使用华法林，但是华法林存在以下几个问题：根据既往经验，手术期间停用华法林，使用低分子肝素桥接，手术后华法林继续使用，再加低分子肝素桥接到华法林，达到有效的INR再停止用药。但是这一方法目前发现桥接是不安全的：①出血发生明显升高。因为几种抗凝药物间的相互转换掌握不准，导致出血增加。②缺血事件的发生率增加。有研究开展了几个主要针对不停用华法林是否可行的研究，不停用华法林，只是将INR调到略低，约2.0~2.5最好的范围内继续消融。结果发现，比停用华法林，使用低分子肝素桥接更安全，因此，推荐了这种方案。

　　近几年新型口服抗凝药逐渐面市，我们中心2003年开始使用新型口服抗凝药，截至目前已有1000多例患者的使用经验，与国外资料一致。国外近期多个研究的荟萃分析显示，无论桥接与否，新型口服抗凝药总体上很安全。目前倾向不停用，即不桥接直接应用，当然具体如何应用还需要进一步研究。

　　目前指南建议，导管消融并不是一个很好的停止抗凝的理由。对抗凝后的患者，至少使用8周抗凝治疗，8周后进行权衡，如果CHA2DS2-VASc评分较低，在0~1分可以考虑。指南建议，如果CHA2DS2-VASc评分≥2分，属于高危血栓事件人群，应继续给予抗凝。但临床实践包括既往研究显示，这些患者抗凝期间出血风险超过获益。因为很多患者房颤消失，卒中风险大幅降低，部分无症状房颤患者，房颤本身只是复发，当然，这仅是一部分患者，不是所有房颤患者卒中发生率都高。所以，即使停用卒中风险也不高。既往研究显示，反而使用后卒中出血风险远超过抗凝获益，医生也非常矛盾，这就是指南与临床实践难以跨越的鸿沟。近年来，由于新型口服抗凝药的出现，其最大的特点是不增加明显大出血的风险，尤其是对亚裔华人可以显著降低脑出血的风险，这一点非常重要。

　　对于CHA2DS2-VASc评分越高，血栓栓塞风险越大的患者，其抗凝的获益也越大。这些患者抗凝的出血风险评分，往往在CHA2DS2-VASc评分高的患者中出血风险也高，如何平衡两者的关系，目前来讲非常重要。对于这类患者，首先，需要继续抗凝，并不是出血风险高就不能抗凝，而是要注意监测，规避出血风险。找到导致出血风险的因素，该因素是否可以纠正，若能就积极纠正，在此基础上进行谨慎抗栓，过程中认真监测非常重要。幸运的是，近期新型口服抗凝药可明显降低危及生命的出血，在亚裔中尤其是脑出血可以降低30%，甚至60%~70%，这样的话相对安全。当然，这些药物的胃肠道出血也是面临的一个问题，但这通常是可控可治的，与真正导致危及生命的脑出血相比要少很多。

　　因此，我们还是需要权衡，为每位患者进行危险分层，进行血栓栓塞的危险分层或是出血的危险分层。出血的危险分层以前使用HAS-BLED评分，近期新版指南，包括2016年ESC指南有所改变。HAS-BLED积分主要是华法林时代的风险评估。由于新型口服抗凝药的变化，结合大量研究结果，除了HAS-BLED评分外，还有ABC等几种评分，评估共同危险因素，综合考虑患者状态，这样才能在出血和缺血间达到更好的平衡，获得更大的获益。