OCC 2017｜陈韵岱：优化NSTE-ACS患者的抗栓治疗——《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》解读

医学知识总是不断在推陈出新，随着更新的循证研究出现以及药物、疗法的改进，适时对既往的指南进行更新十分必要。在经过中华医学会心血管病学分会组织专家组采集证据、充分研讨后达成一致，在2017年发布最新的《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》。本次在2012年版本基础上进行了哪些更新？对临床实践又会有何影响？《门诊》杂志特邀本次指南的执笔者、中国人民解放军总医院陈韵岱教授进行解读。

NSTE-ACS根据心肌损伤生物标志物（主要为心脏肌钙蛋白）测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。UA与NSTEMI其发病机制和临床表现相当，但严重程度不同。其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并且可以定量检测到心肌损伤的生物标志物。心脏肌钙蛋白（cTn）是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。与标准肌钙蛋白检测相比，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可减少“肌钙蛋白盲区”时间，更早地检测急性心肌梗死；hs-cTn应作为心肌细胞损伤的量化指标（hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大）。因此我们建议进行hs-cTn的检测并在60 min内获得结果（Ⅰ，A）。

本次指南中，我们制作了诊断流程图，方便临床医师进行参考与比较。如可检测hs-cTn，建议在0和3 h实施快速诊断和排除方案（图1）（Ⅰ，B）。早期hs-cTn的绝对变化值在1 h内可替代随后的3 h或6 h的绝对变化值的意义，作为一种替代，建议在0和1 h实施快速诊断和排除方案（图2）。如果前两次hs-cTn检测结果不确定并且临床情况仍怀疑ACS，应在3～6 h后复查（Ⅰ，B）。

图1. 通过hs-cTn检测对NSTE-ACS患者进行0 h/3 h诊断和排除方案

图2. 通过hs-cTn检测对NSTE-ACS患者进行0 h/1 h诊断和排除方案

根据最新临床研究结果，在PCI的时间选择上：对首诊于非PCI中心的患者，极高危者，建议立即转运至PCI中心行紧急PCI；高危者，建议发病24 h内转运至PCI中心行早期PCI；中危者，建议转运至PCI中心，发病72 h内行延迟PCI；低危者，可考虑转运行PCI或药物保守治疗。

与股动脉入路比较，桡动脉入路的严重出血、死亡、心肌梗死或卒中和全因死亡发生率显著降低，因此对于桡动脉路径经验丰富的中心，建议冠状动脉造影和PCI选择桡动脉路径（Ⅰ，A）。我国PCI 10年回顾调查显示，选择桡动脉路径的比例由2001年的3.5％上升至2011年的79％，使用DES比例由18％上升至97.3％。基于安全性和有效性，建议在NSTE-ACS患者应用新一代DES（Ⅰ，A）。因出血风险增高而拟行短期（30 d）DAPT的患者，新一代DES优于BMS（Ⅱb，B）。

对于多支病变患者，建议根据当地心脏团队方案，基于临床状况、合并疾病和病变严重程度（包括分布、病变特点和SYNTAX评分）选择血运重建策略（Ⅰ，C）。鉴于血栓抽吸在STEMI患者中没有获益，同时缺少NSTE-ACS患者前瞻性评估血栓抽吸获益的研究，因此不建议应用。

近年来，抗栓治疗的变化主要是基于新型抗血小板药物的应用，相关循证医学证据也逐渐充分，因而对临床抗栓治疗在药物选择、时长选择等方面产生了影响。阿司匹林是抗血小板治疗的基石，另一种抗血小板一般为P2Y₁₂受体抑制剂。

目前国内常用的口服P2Y₁₂受体抑制剂包括氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷是一种前体药物，需通过肝细胞色素酶P450（CYP）氧化生成活性代谢产物才能发挥抗血小板作用，与P2Y₁₂受体不可逆结合。替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y₁₂受体抑制剂，相比氯吡格雷，具有更快速、强效抑制血小板的特点。在中国ACS患者中进行的研究显示，替格瑞洛较氯吡格雷血小板聚集抑制显著提高，2 h的血小板聚集抑制为氯吡格雷4.9倍，24 h的P2Y₁₂反应单位＜240的患者比例为100％，而氯吡格雷组为75.9％。

对抗血小板治疗进行如下推荐：如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林首剂负荷量150～300 mg（未服用过阿司匹林的患者）并以75～100 mg/d的剂量长期服用（Ⅰ，A）。除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用一种P2Y₁₂受体抑制剂，并维持至少12个月（Ⅰ，A）。选择包括替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg、2次/d维持）或氯吡格雷（负荷剂量300～600 mg，75 mg/d维持）（Ⅰ，B）。

前面提到，除非有极高出血风险等禁忌证，至少12个月的DAPT应作为（Ⅰ，A）类推荐。对于接受药物保守治疗、置入裸金属支架（BMS）或药物涂层支架（DES）的患者，P2Y₁₂受体抑制剂治疗（替格瑞洛、氯吡格雷）应至少持续12个月（I，B）；能耐受双联抗血小板治疗（DAPT）、未发生出血并发症且无出血高风险（如曾因DAPT治疗、凝血功能障碍、使用OAC出血）的患者，DAPT可维持12个月以上（Ⅱb，A）。

关于缩短或延长DAPT治疗的时间，近年来都有相关的研究。如有5项RCT研究比较了DES置入术后使用DAPT 3～6个月对比12个月对于血栓终点和出血终点事件的影响，与另外几项荟萃分析的结果相一致，缩短DAPT治疗时间并未增加支架内血栓风险，而且降低了出血风险。但目前缩短DAPT治疗时间的研究人群大多为低危稳定性冠心病患者，主要针对新一代DES，因此不能类推到ACS人群。

而关于延长DAPT疗程同样有相应的研究。6项RCT研究比较了DES置入术后，使用DAPT 18～48个月对比6～12个月，延长疗程是否能降低迟发性支架内血栓，预防病情进展引起的缺血事件和预防未置入支架的血管处发生斑块破裂。其中PEGASUS-TIMI 54研究将心肌梗死后1～3年的患者（至少合并1项以下高危因素：二次心肌梗死、冠状动脉多支病变、糖尿病、肾功能不全或年龄≥65岁）随机分为替格瑞洛组90 mg、60 mg和安慰剂组，所有患者均联合使用低剂量阿司匹林，随访中位时间为33个月，结果显示替格瑞洛组较安慰剂组显著降低了心血管死亡、心肌梗死或卒中的发生率，主要出血发生率增加，但3组颅内或致死性出血差异无统计学意义。替格瑞洛60 mg组较90 mg组出血和呼吸困难发生更少，停药更少，安全性更佳，提供了更好的效益－风险比。

总之，建议目前NSTE-ACS患者接受至少1年的DAPT，根据缺血或出血风险的不同，可以选择性的缩短或延长DAPT的时间。