前面提到,除非有极高出血风险等禁忌证,至少12个月的DAPT应作为(Ⅰ,A)类推荐。对于接受药物保守治疗、置入裸金属支架(BMS)或药物涂层支架(DES)的患者,P2Y12受体抑制剂治疗(替格瑞洛、氯吡格雷)应至少持续12个月(I,B);能耐受双联抗血小板治疗(DAPT)、未发生出血并发症且无出血高风险(如曾因DAPT治疗、凝血功能障碍、使用OAC出血)的患者,DAPT可维持12个月以上(Ⅱb,A)。
关于缩短或延长DAPT治疗的时间,近年来都有相关的研究。如有5项RCT研究比较了DES置入术后使用DAPT 3~6个月对比12个月对于血栓终点和出血终点事件的影响,与另外几项荟萃分析的结果相一致,缩短DAPT治疗时间并未增加支架内血栓风险,而且降低了出血风险。但目前缩短DAPT治疗时间的研究人群大多为低危稳定性冠心病患者,主要针对新一代DES,因此不能类推到ACS人群。
而关于延长DAPT疗程同样有相应的研究。6项RCT研究比较了DES置入术后,使用DAPT 18~48个月对比6~12个月,延长疗程是否能降低迟发性支架内血栓,预防病情进展引起的缺血事件和预防未置入支架的血管处发生斑块破裂。其中PEGASUS-TIMI 54研究将心肌梗死后1~3年的患者(至少合并1项以下高危因素:二次心肌梗死、冠状动脉多支病变、糖尿病、肾功能不全或年龄≥65岁)随机分为替格瑞洛组90 mg、60 mg和安慰剂组,所有患者均联合使用低剂量阿司匹林,随访中位时间为33个月,结果显示替格瑞洛组较安慰剂组显著降低了心血管死亡、心肌梗死或卒中的发生率,主要出血发生率增加,但3组颅内或致死性出血差异无统计学意义。替格瑞洛60 mg组较90 mg组出血和呼吸困难发生更少,停药更少,安全性更佳,提供了更好的效益-风险比。
总之,建议目前NSTE-ACS患者接受至少1年的DAPT,根据缺血或出血风险的不同,可以选择性的缩短或延长DAPT的时间。