肢体麻木，定位可千万别漏掉这个地方

丁香园影像时间 · 公众号 · · 2024-08-02 20:00

正文

当我们在临床上遇到肢体麻木的患者，而且还有感觉平面，一般都会定位在脊髓或者周围神经，但要是排除了这些疾病，我们还需要考虑哪里的问题呢，下面我们一起来看一个病例：

患者男，53 岁，左下肢及左侧腰腹部麻木 4 天来院。

现病史：4 天前无明显诱因出现左下肢、左侧腰腹部麻木，无肢体活动障碍、大小便障碍、畏寒发热、视力下降、口角歪斜、吐词不清，腹痛腹泻等。有高血压病史 5+年。

既往史：无糖尿病、肝炎、结核病史，无心脏病史。

个人史：吸烟 10+年，约 10+支/天。偶饮酒，量少，无毒物接触及药物滥用史。

查体：内科查体无特殊。神经系统：双侧瞳孔等大形圆约 3 mm，对光反射灵敏，颅神经正常，四肢肌力 V 级，肌张力不高，四肢腱反射（+），左侧 T10 平面下痛温觉较右侧明显减退，双侧病理征均未引出。

辅助检查：神经电生理检查未见明显异常。

定位：周围神经？糖尿病周围神经病也可累及下肢周围神经，出现类似脊髓病的表现，但患者无糖尿病史，且神经电图不支持。那么吉兰-巴雷综合征呢？患者发病前无前驱感染史，查体无颅神经受损，四肢肌力 V 级，且存在明确的感觉平面，余未见明显异常，神经电生理检查未见明显异常，故不考虑，所以接下来，我们定位在脊髓，进一步完善胸腰段 MRI，如下图：

遗憾的是胸腰部 MRI 中 T1、T2、STIR 均未见明显异常，我们进一步完善头部 MRI，如下图：

T2FLAIR

从影像学可以看出 T2FLAIR、T1、T2 似乎也未见明显异常，此时该如何诊断，定位到底在哪里呢？

让我们再仔细看一下 DWI：

DWI 提示右侧延髓背外侧小点状高信号，弥散受限，提示急性脑梗死。

出现传导束型感觉障碍的原因

找到了病变部位，但能否解释患者左侧 T10 平面以下感觉减退呢？印象中的脑梗死出现肢体麻木，都是偏身的感觉障碍，很少出现这种传导束型感觉障碍，下面我们来看示意图：

延髓梗死的临床表现复杂多样，而出现类似脊髓传导束型感觉障碍与其独特的解剖结构有关，脊髓丘脑侧束在脊髓的分布特征为由外向内依次是骶、腰、胸、颈部的感觉纤维，脊髓丘脑侧束上行到延髓时走行在延髓背外侧，但其内部的神经纤维依然按照这个次序，因此若延髓病变范围很小，仅仅局限于部分脊髓丘脑束，影响了相应部位的传入纤维，就会出现该患者的感觉平面，而表现为类似脊髓病变的传导束型感觉障碍。

病例例举

病例一

患者为老年女性，主要表现为右腿麻木，查体： T8 以下躯干及腿部痛温觉减退，肌力正常。

a 为感觉平面示意图，b、c 提示左侧延髓外侧梗死，d 示左侧椎动脉局部狭窄，e 阴影部位为该患者梗死区，提示累及了骶、腰、胸部的痛温觉传导束。

病例二

患者，女，48 岁，因头晕、恶心、呕吐 1 天入院。既往无高血压、糖尿病史。神经系统查体：左侧 T8 以下痛觉减退，余未见异常。

a：头颅 MRI 提示右侧延髓外侧部 DWI 序列像可见一类圆形高信号病灶；b：头颈部 CTA 提示右侧椎动脉 V4 段粗细不均，局部管腔扩张；c：颈段脊髓 MRI 未见明显异常；d：胸段脊髓 MRI 未见明显异常。

病例三

患者，女，60 岁，因头晕伴左下肢麻木 10 余天入院。

​肢体麻木，定位可千万别漏掉这个地方

正文

请到「今天看啥」查看全文

肢体麻木，定位可千万别漏掉这个地方