聚焦临床难点，注重个体化治疗

陈韵岱：中国NSTE-ACS 指南解读

陈韵岱教授对最新发布的中国NSTE-ACS指南进行解读，最新指南在多个方面进行了更新，如推荐应用高敏肌钙蛋白进行早期诊断，并明确其应用方法。高敏肌钙蛋白与标准肌钙蛋白检测相比，有更高的的诊断价值，可减少“肌钙蛋白盲区”的时间，更早地诊断急性心梗；另外，高敏肌钙蛋白还可以作为心肌损伤的量化指标。恶性心律失常是导致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原因，早期应尽快给予β受体阻滞剂和新型P2Y ₁₂ 受体拮抗剂，可降低恶性心律失常发生率。大型研究PLATO-NSTE-ACS亚组数据显示，相较于氯吡格雷治疗组，替格瑞洛治疗组主要终点事件下降了17％，为新型P2Y ₁₂ 受体拮抗剂——替格瑞洛奠定了在抗栓治疗上的重要地位。另外，强调了P2Y ₁₂ 受体拮抗剂的给药时机要尽早。NSTE-ACS要早期启用他汀，强化他汀不等于大剂量他汀，但也并非和他汀剂量无关，可以依据《2016中国成人血脂异常防治指南》目标值来选用合适剂量的他汀。陈韵岱教授同时指出了目前临床中一些值得探讨的问题：如不稳定性心绞痛依然是NSTE-ACS人群中诊断和治疗的挑战。新一代支架出现之后，合理的DAPT时长到底是多少？

赵迎新：从最新研究看心肌梗死患者延长DAPT

赵迎新教授从临床研究的角度对延长DAPT时间进行了探讨。赵迎新教授指出，ACS患者心血管疾病风险持续存在，死亡风险逐年增加。PEGASUS TIMI 54研究入选了有心梗病史且合并高危因素的患者：年龄＞50岁，入组前1～3年自发性心梗史合并1个高危因素（年龄≥65岁，糖尿病需接受药物治疗，既往一年前有二次自发性心梗，冠脉造影证实多支冠脉病变，慢性非终末期肾功能不全CrCl＜60 ml/min），研究结果证实延长双抗治疗（替格瑞洛60 mg/90 mg＋阿司匹林）显著降低心血管事件风险，同时降低了支架内血栓风险。合并CKD、DM、PAD、多支冠脉病变的患者，延长双抗治疗（替格瑞洛60 mg/90 mg＋阿司匹林）获益更多。当前指南对DAPT的推荐时间是至少12个月，延长DAPT时间能让患者获益多少？能否降低患者的死亡风险？这些仍需要进一步探讨。

随后的讨论环节把会议气氛推向了第一个高潮，各位专家针对抗血小板治疗问题各抒己见。如在指南中对于ACS患者术后不推荐常规使用GPI，但临床中使用较多，究竟该如何使用？PCI指南中GPI的使用要针对高血栓负荷的患者，国内在冠脉内应用发现清除血栓效果较好，但没有大型的RCT研究进行证实，因此我国指南并未进行常规推荐；而在部分未开展PCI的医院，GPI使用剂量和时间均超过指南推荐，会增加患者出血风险。而针对合并较少危险因素的低危患者，如果患者拒绝或不能应用阿司匹林，中药是否可以替代这一问题，在场专家也进行了探讨。目前，绝大多数中药均无大规模、多中心、随机双盲试验证据，因此应当慎重使用。