专栏名称: Clinic門诊新视野
心血管领域
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聚焦临床难点,注重个体化治疗

Clinic門诊新视野  · 公众号  · 医学  · 2017-07-06 21:50

正文

BCC 2017

中国 北京


2017年6月18日,第17届北京心血管临床疑难问题专家对话(BCC)在北京市密云区古北水镇大酒店召开。本次会议由中国人民解放军总医院陈韵岱教授和首都医科大学附属北京安贞医院吕树铮教授担任主席,中国人民解放军总医院曹丰教授、郭军教授、汪奇教授、刘长福教授,首都医科大学附属北京安贞医院赵迎新教授,中国人民武装警察部队医学院附属医院张梅教授,北京中医药大学东方医院吴旸教授,中国人民解放军总医院第一附属医院黄党生教授,中国人民解放军火箭军总医院靳志涛教授等24位京津的心内科专家围绕最新指南更新要点和临床中疑难问题进行了热烈讨论。

在简短的开场致辞中,陈韵岱教授表示BCC是一个举办多年的小型论坛,在开篇的回顾视频中看到了今天在场专家熟悉的身影,让这场会议更像是老朋友的相聚;吕树铮教授表示,希望BCC会议能够有助于提高大家的理论水平及临床能力,让每一位都满载而归。



主题演讲:指南与循证的结合

陈韵岱:中国NSTE-ACS 指南解读


陈韵岱教授对最新发布的中国NSTE-ACS指南进行解读,最新指南在多个方面进行了更新,如推荐应用高敏肌钙蛋白进行早期诊断,并明确其应用方法。高敏肌钙蛋白与标准肌钙蛋白检测相比,有更高的的诊断价值,可减少“肌钙蛋白盲区”的时间,更早地诊断急性心梗;另外,高敏肌钙蛋白还可以作为心肌损伤的量化指标。恶性心律失常是导致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原因,早期应尽快给予β受体阻滞剂和新型P2Y 12 受体拮抗剂,可降低恶性心律失常发生率。大型研究PLATO-NSTE-ACS亚组数据显示,相较于氯吡格雷治疗组,替格瑞洛治疗组主要终点事件下降了17%,为新型P2Y 12 受体拮抗剂——替格瑞洛奠定了在抗栓治疗上的重要地位。另外,强调了P2Y 12 受体拮抗剂的给药时机要尽早。NSTE-ACS要早期启用他汀,强化他汀不等于大剂量他汀,但也并非和他汀剂量无关,可以依据《2016中国成人血脂异常防治指南》目标值来选用合适剂量的他汀。陈韵岱教授同时指出了目前临床中一些值得探讨的问题:如不稳定性心绞痛依然是NSTE-ACS人群中诊断和治疗的挑战。新一代支架出现之后,合理的DAPT时长到底是多少?


赵迎新:从最新研究看心肌梗死患者延长DAPT


赵迎新教授从临床研究的角度对延长DAPT时间进行了探讨。赵迎新教授指出,ACS患者心血管疾病风险持续存在,死亡风险逐年增加。PEGASUS TIMI 54研究入选了有心梗病史且合并高危因素的患者:年龄>50岁,入组前1~3年自发性心梗史合并1个高危因素(年龄≥65岁,糖尿病需接受药物治疗,既往一年前有二次自发性心梗,冠脉造影证实多支冠脉病变,慢性非终末期肾功能不全CrCl<60 ml/min),研究结果证实延长双抗治疗(替格瑞洛60 mg/90 mg+阿司匹林)显著降低心血管事件风险,同时降低了支架内血栓风险。合并CKD、DM、PAD、多支冠脉病变的患者,延长双抗治疗(替格瑞洛60 mg/90 mg+阿司匹林)获益更多。当前指南对DAPT的推荐时间是至少12个月,延长DAPT时间能让患者获益多少?能否降低患者的死亡风险?这些仍需要进一步探讨。


随后的讨论环节把会议气氛推向了第一个高潮,各位专家针对抗血小板治疗问题各抒己见。如在指南中对于ACS患者术后不推荐常规使用GPI,但临床中使用较多,究竟该如何使用?PCI指南中GPI的使用要针对高血栓负荷的患者,国内在冠脉内应用发现清除血栓效果较好,但没有大型的RCT研究进行证实,因此我国指南并未进行常规推荐;而在部分未开展PCI的医院,GPI使用剂量和时间均超过指南推荐,会增加患者出血风险。而针对合并较少危险因素的低危患者,如果患者拒绝或不能应用阿司匹林,中药是否可以替代这一问题,在场专家也进行了探讨。目前,绝大多数中药均无大规模、多中心、随机双盲试验证据,因此应当慎重使用。



Workshop:长与短的较量

在主题演讲与讨论过后,进行了Workshop。此次Workshop主要针对DAPT时长进行讨论,将在场专家分为长疗程与短疗程两个大组,各自提出观点与论据进行交锋。汪奇教授的演讲为这场学术交锋拉开序幕。汪奇教授指出,CAD患者最大的处方量就是抗血小板药物。无论是美国、欧洲还是中国指南,支架术后DAPT治疗至少12个月是没有争议的。随着临床研究进展,新的问题开始展现。新一代的药物涂层支架试验结果认为DAPT 3/6个月对比12个月DAPT治疗结局没有差异,因此DAPT疗程缩短有其合理性。然而另一方面,有更长时间DAPT治疗的研究证实可以减少MACE事件与支架内血栓,尽管出血风险有一定的增加,但净获益仍然是增加的。今天的Workshop主要讨论如何针对不同的患者,选择合适的药物、合适的剂量和合适的疗程,让CAD患者能够得到更多的获益。此外,对于药物更换的问题,如Topic研究以及中国人民解放军总医院牵头的研究发现,术后三个月内换药的原因主要是药物获得渠道不畅或者经济原因。面对这些换药问题,医师该怎么办?这也是今天讨论的一个部分。


长疗程组的曹丰教授首先指出,最重要的是要针对缺血和出血风险做一个很好的评估。高缺血风险时要适当延长DAPT,低缺血风险时或者要做非心脏手术时要适当缩短DAPT。需要延长DAPT的情况有:患者没有完全血运重建,仍然有血管存在狭窄,有缺血证据;患者拒绝再次血运重建;年龄<75岁,非低体重,男性,心功能可以接受,肾功能情况较好,没有糖尿病的患者;从介入角度来看,随着新型BVS的使用,尤其是晚期血栓的发生机率明显增高;多支、钙化、分叉、左主干病变等,与解剖结构有关的、容易发生支架内血栓的情况;对于稳定性的心绞痛患者,仍然有冠脉狭窄和缺血风险,或PCI后二级预防中仍然存在缺血隐患的。






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