『推荐理由』
ACS合并糖尿病患者，术者先行LAD的PCI术，于LAD中段、LAD近段-LM根部顺序植入2枚支架，LCX近段-LM根部以Crush术式植入1枚支架，三周后行RCA PCI，复查左侧造影支架状态良好。这个病例有几点值得讨论：1、患者三支血管病变，LAD闭塞。尽管顺利正向开通血管，在术前拟定手术策略时应考虑到，如果LAD正向失败，采用逆向策略开通，RCA作为逆向血管通路显得非常重要，一旦发生夹层、血栓等情况，后果不堪设想，必要时可提前处理RCA病变；2、术前造影提示LM根部、LCX开口有狭窄病变，术者直接采用Crossover支架至LM根部，LCX开口受累，这个策略值得商榷。如果条件允许，IVUS指导下再决定单支架或双支架术可能更稳妥，或者于LCX开口行球囊Jail也可考虑，Crush术式有时候Re-wire很困难；3、术前CT对于指导CTO病变血管的走形和开通有很大的帮助。ACS合并糖尿病，多支血管病变，手术操作复杂、时间长，替格瑞洛应作为首选抗血小板药物。
病史资料（男，55岁，70 Kg）
就诊时间： 2016年10月。
主诉： 因“反复活动后胸闷2年余，加重伴乏力4天”入院。
现病史： 近2年反复活动后胸闷，休息可缓解，入院前4天活动后出现胸闷症状加重，活动耐量下降，夜间能平卧，每次慢速行走200米左右即可诱发，为进一步诊治入院治疗。
危险因素： 高血压病，糖尿病，吸烟。
既往史： 既往高血压病史10年，糖尿病3年。
个人史： 吸烟史20年。
体格检查： 体温36.5℃，脉搏84次／分，呼吸12次／分，血压130/70 mm Hg。 神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 心音有力，律齐，心率84次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查： 【cTnⅠ】0.05 ng/ml；【CK-MB】8 U/L；【血生化】Scr 92.4 μmol/L，K+ 4.4 mmol/L，TC 5.11 mol/L，TG 2.64 mmol/L，HDL-C 0.8 mmol/L，LDL-C 3.06 mmol/L；空腹血糖：7.1 mmol/L，餐后2h血糖：12.72 mmol/L；葡萄糖化血红蛋白 7.1%；【血常规】WBC 7.62×109/L，N 61.2%，HGB 142 g/L。
入院心电图： 窦性心律，ST-T改变。
彩色超声诊断报告： 主动脉瓣钙化并少量反流；左心舒张功能减退。
冠状动脉CTA： LAD近段重度狭窄，局部管腔显示不清。
初步诊断
诊断依据： 活动后胸闷，慢速行走200米即可诱发，休息后自行缓解。
病症： 1、冠心病、不稳定型心绞痛；2、高血压病3级，极高危型；3、2型糖尿病。
危险评估： 既往有高血压病、糖尿病史，吸烟嗜好，且ST-T段改变，TIMI评分高危患者。
给药情况： 1）阿司匹林 300 mg 负荷剂量；2）替格瑞洛 180 mg 负荷剂量；3）瑞舒伐他汀钙片 10 mg po qd；4）贝那普利 10 mg po qd。
选用替格瑞洛理由： 患者为ACS合并糖尿病患者，且伴高血压、吸烟史，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影
造影时间： 入院第六天。
造影前用药： 造影前给予肝素3000单位，造影中追加肝素2000单位。
造影结果（一）： RCA近段50%狭窄，远段弥漫性长病变，狭窄80%，远端见RCA-LAD逆向侧支循环。
造影结果（二）： LM末端30%狭窄，LAD开口闭塞，LCX开口40%狭窄，OM支粗大，LCX近段和远段50%~60%狭窄。
造影结果（三）： LAD隐约见前向血流，D1、D2可显影。
造影结论及应对策略： RCA近段50%狭窄，远段弥漫性长病变，狭窄80%，远端见RCA-LAD逆向侧枝循环。LM末端30%狭窄，LAD开口闭塞，LAD隐约见前向血流，D1、D2可显影；LCX开口40%狭窄，OM支粗大，LCX近段和远段50%~60%狭窄。
手术过程
手术时间： 入院第六天。
术中用药： 术中追加肝素4000单位。
手术过程（一）： Fielder XT进入LAD开口小分支，送Finecross至LAD开口，后撤Fielder XT调向LAD方向。
手术过程（二）： Fielder XT寻微通道进入LAD远端并进入不同分支，跟进MC行Tip Injection，LAD远端显影。
手术过程（三）： 置入BMW导丝至LAD远端，退出MC，2.0×15 mm Marveric在LAD及开口8 atm扩张，中远段残余狭窄明显。
手术过程（四）： 2.0×15 mm Marveric扩张LAD中远段，冠脉内给硝酸甘油200 μg，再次造影。
手术过程（五）： 2.5×33 mm Excel支架8 atm释放，支架囊回撤至LM测量长度。
手术过程（六）： 3.0×36 mm Excel支架12 atm释放，LCX开口明显受累。
手术过程（七）： Runthrough NS 进入LCX远段，2.0×15 mm球囊扩张开口，植入3.0×14 mm Excel支架，撤出LCX导丝，LAD3.5×8 mm耐高压球囊Crush LCX支架。
手术过程（八）： Re-wire LCX导丝，3.0×8 mm 耐高压球囊扩张LCX支架，分叉处3.5×8 mm（LAD）与3.0×8 mm（LCX）12 atm行Kissing balloon，LM 3.5×8 mm+3.0×8 mm，8 atm行 POT。
手术总结： 术前术后对比。
PCI术后及随访
术后给药情况： 1）阿司匹林 100 mg qn；2）替格瑞洛 90 mg bid；3）瑞舒伐他汀钙片 10 mg qd；4）贝那普利 10 mg qd。
出院心电图：
术后随访结果： 3周后行RCA-PCI，复查左侧造影支架状态良好。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结
病变及应对策略： 患者左主干末端及LCX开口均有斑块延续。是否应该计划双支架术式，而非Provisional以保障术中安全。
需要更积极抗血小板治疗的理由： 1）冠脉病变复杂，手术操作时间长，血栓风险高，死亡风险高；2）合并糖尿病，此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险高；3）合并其他临床危险因素：高血压病，吸烟，TIMI评分高；4）造影前应用替格瑞洛，快速及强效抑制血小板，保障手术安全。
论证与分析： 现行各大指南推荐：急性冠脉综合征行PCI，首选替格瑞洛，除非无法获得或有禁忌。
个人用药经验及心得回顾： 1）替格瑞洛用药12个月内患者持续获益。2）急性冠脉综合征患者应该给予更积极的抗血小板治疗。3）替格瑞洛用药注意事项：如①出现一般出血如鼻出血无需停药，替格瑞洛不增加主要出血风险；②因类腺苷效应引起呼吸困难，应继续坚持治疗。4）替格瑞洛双联抗血小板治疗的Ⅰ类推荐，1年内心血管死亡率降幅达21%。
病区抗血小板药物使用情况： 1）应用数量：双联抗血小板替格瑞洛占80%，氯吡格雷占20%；2）应用人群：急性冠脉综合征患者，分叉病变，左主干病变，钙化病变；3）结果分析：应用替格瑞洛后，急性支架内血栓发生率为零。
医师介绍
史亚非，南京医科大学附属淮安市第一人民医院心内科主治医师。2010年温州医学院硕士研究生毕业，主要从事冠心病介入治疗，擅长无保护左主干、分叉病变、CTO病变等复杂冠脉病变的介入治疗，累计独立完成PCI约1000例次。
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