作者 | 王现旺、吴岩峰、霍晓川、马宁
首都医科大学附属北京天坛医院
颅内后循环动脉狭窄支架治疗术后继发穿支卒中是最为常见并发症之一，术前确实很难预测。本周我们汇报一例基底动脉重度狭窄支架治疗术后穿支卒中诊治过程。
病例详情
患者，男性，62岁，因“言语不清伴右侧肢体无力6个月”入院。6个月前无明显诱因出现言语不清，伴右侧肢体无力，症状持续不缓解，就诊于当地医院。查头颅CT未见颅内出血，予静脉溶栓治疗后症状缓解（图1）。
图1
MRA示基底动脉狭窄（图2）。
图2
头颅CTA示右椎动脉闭塞，基底动脉重度狭窄，狭窄近端局部管腔扩张（图3）。
图3
后予抗血小板聚集、降脂等治疗好转出院，无明显后遗症状。5个月前再次出现头晕、恶心等症状，但治疗方案未更改，后自行好转。
至我院门诊，查头颅MRA示：右侧椎动脉未见显示，基底动脉显示迂曲并多处狭窄，粗细不均匀，左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤（图4）。
图4
头颅MRI未见病灶（图5）。
图5
1.5个月前患者再次出现右侧肢体麻木，言语欠清，至当地医院就诊，查头颅CT未见明显异常，头颅MR未见急性梗死病灶（图略）。内科药物治疗同前，为进一步行血管内治疗收住我科。
既往高血压病、冠心病、冠状动脉搭桥术病史、吸烟、饮酒史。
入院时神经系统查体：构音障碍，余神经系统查体阴性。
入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林100mg 1/日+波立维75mg 1/日）、降脂（立普妥 20mg 1/日）等治疗。
入院后查血栓弹力：AA 89.3%，ADP 30.7%。
LDL 2.3mmol/L。
入院头颅CT：双底节区可见散在点状低密度影，边界欠清（图略）。
术前DSA：左椎动脉优势，基底动脉中段重度狭窄，狭窄近端管壁不光滑，局部管腔膨突扩张，前向血流减慢（图6）。
图6
右椎动脉为非优势椎动脉，止于V3段（图7）。
图7
左颈总动脉造影见左后交通动脉开放，基底动脉上段、双侧大脑后及小脑上动脉经代偿显影（图8）。
图8
术前讨论
1. 基底动脉中段狭窄，在抗栓治疗后依然有TIA反复发作，有介入治疗指证。
2. 病变段狭窄程度重，局部成角迂曲，拟微导管辅助微导丝过病变。
3. 治疗风险：病变位于基底动脉富穿支区域，发生穿支闭塞风险比较高，先用稍小直径球囊预扩张，再放置自膨支架。
全麻下右股动脉穿刺置入6F动脉鞘，6F导引导管放置在左椎动脉V2段，使用Echelon-10微导管结合Synchro（0.014″200cm）微导丝多次尝试未能通过病变（图9）。
图9
更换ASAHI（0.010″200cm）微导丝和ASAHI（0.014″200cm）微导丝也未能成功。将Echelon-10微导管头端塑形后，Synchro微导丝越过病变。将微导管放置在右大脑后动脉P1段后，交换Transend（0.014″300cm）微导丝至右大脑后动脉P2段（图10）。
图10
Gateway球囊（2.25mm×15mm）于狭窄处预扩张后置入Wingspan支架（3.0 mm× 20mm）（图11）。
图11
释放后造影见支架贴壁良好，远端血管显影好，前向血流TICI3级（图12）。
图12
全麻苏醒后患者查体正常。
术后即刻头颅CT：左侧延髓片状高密度影。
图13
术后20小时患者出现言语不利加重，右侧肢体无力，查体：构音障碍，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力5-级。
复查头颅CT：椎基底动脉可见支架影，左侧延髓片状高密度影消失（图14）。
图14
头颅MR：双侧小脑半球、左侧桥脑急性期脑梗死（图15）。
图15
患者术后症状考虑穿支卒中，继续予双联抗血小板聚集、抗凝、降脂治疗，同时辅以康复治疗。
截至今日（术后第4日）患者仍有构音障碍，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力3级，下肢肌力4级。
1. 预扩张选择球囊直径为2.25mm，主要想避免过度扩张的潜在穿支动脉损伤风险，但术后仍发生了穿支卒中，考虑局部斑块负荷重，球囊扩张及后续支架置入致斑块堵塞了穿支动脉开口。
2. 我们碰到的术后穿支，很少发生在术后即刻，多在术后10-24小时出现症状。
3. 目前患者症状稳定，我们会后续汇报该患者的远期预后。
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