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病历摘要
男性，65岁。突发左侧肢体麻木、运动障碍1小时。
患者1小时前早餐时突然左侧上下肢体麻木，随后自觉左侧肢体活动欠灵活，家人发现患者口角轻度右侧歪斜，急诊来院。既往有高血压史10年，不规范服用降压药物。无药物过敏及手术、外伤史。
查体：T36.3℃，P86次/分，R18次/分，BP180/110mmHg。双飞呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神经系统：意识清晰，查体合作。双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，两侧瞳孔直径均为3mm，对光反射灵敏。双额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，口角轻度右偏，伸舌偏左。颈软，左上肢肌力3级，左下肢4级。右侧肢体肌力5级。左侧肱二头肌反射和膝反射亢进，右侧正常，左侧Babinski征阳性。左侧偏身痛觉减退。
急诊头颅CT检查见下图：
要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上 |
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时间：15分钟 |
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评分标准 | 总分22分 |
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一、初步诊断 | 4分 |
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1.右侧脑（基底节）出血（仅答“脑出血”得2分，答“右侧基底节出血”或“右侧豆状核出血”得3分 |
| 3分 |
2.高血压3级 很高危（仅答“高血压”得0.5分） |
| 1分 |
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分） | 4分 |
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1.右侧脑（基底节）出血： |
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⑴ 症状：突发左侧肢体麻木、活动欠灵活，口角轻度右侧歪斜。 |
| 1分 |
⑵查体：左侧鼻唇沟变浅，口角轻度右偏，伸舌偏左。左上肢肌力3级，左下肢4级。右侧肢体肌力5级。左侧肱二头肌反射和膝反射亢进，右侧正常，左侧Babinski征阳性。左侧偏身痛觉减退。 |
| 1分 |
⑶ 急诊头颅CT检查结果：右侧脑（基底节）出血（高密度病灶）。 |
| 1分 |
2.高血压3级 很高危：既往高血压史10年，本次发病时BP180/110mmHg，本次诊断脑出血。 |
| 1分 |
三、鉴别诊断 | 4分 |
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1.脑血栓形成 |
| 2分 |
2.蛛网膜下腔出血 |
| 1分 |
3.脑栓塞 |
| 1分 |
四、进一步检查 | 4分 |
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1.血常规，尿常规。 |
| 1分 |
2.肝、肾功能，血电解质，血糖，血脂。 |
| 1分 |
3.心电图。 |
| 1分 |
4.胸部X线片。 |
| 1分 |
五、治疗原则 | 6分 |
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1.保持安静，卧床休息，尽量避免不必要的搬动。 |
| 1分 |
2.密切监测生命征，保持呼吸道通畅。 |
| 1分 |
3.控制血压。 |
| 1分 |
4.降低颅内压、控制脑水肿。 |
| 1分 |
5.维持水、电解质平衡和补充营养，防治并发症。 |
| 1分 |
6.必要时手术治疗。 |
| 0.5分 |
7.康复治疗。 |
| 0.5分 |
总结：
诊：老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血
治：绝对卧床、规则降血压、降颅压维持水电平衡、监测病情、手术治疗。
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