由于不准二次议价，在药品市场上出现了严重的价格虚高和虚低，虚高的药品价格让腐败现象快速蔓延而且深度加深；虚低的导致低价药品短缺。
作者 | 徐毓才
来源 | 医学界智库
你也许想不到，就在多年以前卫计委一纸文件提出药品采购不准“二次议价”以来，不同意见就不绝于耳。幸好，“带量采购”实际上已经讲这一规定废掉了。谁也不会想到，如今辽宁又出了一个官方文件，严禁二次议价，实在有点儿“逆潮流而动”的意思。
这个“逆流而动”的文件是辽宁省卫计委办公室印发的《辽宁省公立医疗机构药品、医用耗材和医疗设备采购管理与考核细则》（试行）。《细则》规定，通过国家谈判、定点生产等方式和省内各市、省属医联体议价形成的采购价格，公立医疗机构不得另行组织任何形式的“二次议价”。
由于没有看到文件全文，所以对于为什么不准二次议价不得而知，但从多年禁止二次议价的效果看，似乎问题不少。
由于不准二次议价，在药品市场上出现了严重的价格虚高和虚低，虚高的药品价格让腐败现象快速蔓延而且深度加深；虚低的导致低价药品短缺。而且一直宣传的医疗机构的药品采购主体地位也难以体现。
正是基于此，国务院办公厅于2015年2月印发了《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，也就是国办发7号文件。文件将“量价挂钩”正式确立为采购原则。所谓“量价挂钩”就是采购量大的，可以“议价”。
文件还明确指出，在公立医院改革试点城市，允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购。试点城市成交价格不得高于省级中标价格。试点城市成交价格明显低于省级中标价格的，省级中标价格应按试点城市成交价格进行调整。显然，这已经非常明确的指出，价格是可以二次议定的！
2015年10月，《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》更是价格改革的纲领性文件。该文件开篇即指出，价格机制是市场机制的核心，市场决定价格是市场在资源配置中起决定性作用的关键。
第一部分“总体要求”之（二）基本原则中指出：坚持市场决定。正确处理政府和市场关系，凡是能由市场形成价格的都交给市场，政府不进行不当干预。推进水、石油、天然气、电力、交通运输等领域价格改革，放开竞争性环节价格，充分发挥市场决定价格作用。
也许有很多“专家”和决策者又会说，“市场在资源配置中起决定性作用”适应于“经济体制改革”，不适应于“医药行业”，请看该文件“二、深化重点领域价格改革，充分发挥市场决定价格作用”第（七）部分“理顺医疗服务价格”。这一节指出：围绕深化医药卫生体制改革目标，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，积极稳妥推进医疗服务价格改革，合理调整医疗服务价格，同步强化价格、医保等相关政策衔接，确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加。建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，到2020年基本理顺医疗服务比价关系。落实非公立医疗机构医疗服务市场调节价政策。
公立医疗机构医疗服务项目价格实行分类管理，对市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目价格实行市场调节价，其中医保基金支付的服务项目由医保经办机构与医疗机构谈判合理确定支付标准。进一步完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。
注意：这段话的最后一句，“进一步完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。”特别是“药品实际交易价格主要由市场竞争形成”，重要的话说三遍。
不但有更高层面的文件规定，实际上三明医改能够取得成功很重要的一点就是采用政府之手于市场之手双管齐下理顺价格得来的。
这一点大家都清楚，这里不妨再啰嗦啰嗦：
第一步实行药品“限价采购”，实际上就是“以市为单位二次议价”，也就是“腾空间”；
第二步，小步快跑调整医疗服务机构，所谓小步就是医疗服务机构调整“项目少”但“幅度大”，所谓“快跑”就是调整的“频次多”一有空间，就调价，社会震荡小；
第三步实施医生、院长目标年薪制，最终实行全员年薪制，在人民群众得实惠基础上让医务人员受鼓舞；
第四步，实行全病种付费，进行支付制度改革，用市场手段固化改革成果。而且在全病种付费改革过程中，甚至允许医疗机构再进行“三次议价”。
试想，如果药品价格不放权给医疗机构，你凭什么对医疗机构考核“药占比”？考核“医疗费用增长幅度”？实施“按病种付费”？
话说到这儿，您也许就明白了，为什么笔者说这是“逆流而动”之举了。
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