近期，《Advances in Therapy》 杂志发表了一篇重要综述，里程碑式提出了
「慢阻肺病心肺风险」
的基础概念
[1]
，即「慢阻肺病患者发生严重呼吸和/或心血管事件的风险，包括但不限于慢阻肺病加重、心肌梗死、卒中、心力衰竭失代偿、心律失常和由这些事件引起的死亡」。
临床上，慢阻肺病患者除了肺部的原发病，发生心血管事件的风险相较非慢阻肺病患者也大幅增加，因此慢阻肺病的管理需要关注降低心肺事件风险的综合策略
[2]
。
国内专家对于心肺风险也十分关注。近日，由慢阻肺学组组长
陈荣昌教授
和心衰中心主席
杨杰孚教授
共同执笔撰写的
《慢阻肺病心肺风险专家联合倡议》
（后文简称《心肺倡议》）
正式发布
[2]
，以期为给临床提供更多慢阻肺病心肺风险的最新信息和管理理念。让我们跟随《心肺倡议》，一起了解如何更好的管理和降低慢阻肺病患者心肺风险！
慢阻肺病患者面临更高的心血管事件风险，急性加重可能进一步加剧这一风险
《心肺倡议》中强调，
慢阻肺病患者心血管事件风险更高。
与非慢阻肺病人群相比，慢阻肺病患者的心血管事件发生率更高，合并优势比（OR）为 2.46（95% CI，2.02～3.00；
p
< 0.0001），各种心血管事件的风险高出 2～5 倍，包括心力衰竭（HF）、缺血性心脏病、心律失常、肺循环疾病和动脉疾病
[2]
。
慢阻肺病与心血管事件既存在共同危险因素，如吸烟、增龄、男性、饮食不良、空气污染和体力活动少等
[3,4]
，此外，慢阻肺病急性加重可以通过触发
炎症、过度充气、低氧血症
三大机制，进一步增加患者的心肺风险
[3]
。
图 1 慢阻肺病驱动心肺风险的相关机制
[3]
EXACOS-CV 研究纳入了 142,887 例慢阻肺病患者，中位随访 64 个月期间，至少有 61,981 例（43.4%）出现一次急性加重。与急性加重前相比，患者急性加重后 1～7 天主要结果风险（全因死亡或急性冠状动脉综合征、心衰、心律失常或脑缺血首次住院的复合风险）显著增加（HR 15.86，95% CI 15.17～16.58），并且风险增加持续长达 1 年。
尤其是心衰失代偿期风险增加幅度最大（HR 72.34, 95% CI 64.43～81.22）
[5]
。
《心肺倡议》还提到，心血管事件是慢阻肺病患者最常见合并症，患病率约高达 50% 左右，慢阻肺病与心血管事件共存，比单独存在任何一种情况具有更差的预后，包括
[2]
：
医学研究委员会呼吸困难评分更高、生活质量更差、再次住院风险和长期死亡率增加。
心衰（OR 1.72；95% CI 1.38～2.17）显著增加慢阻肺病频繁加重（中度加重 ≥ 2 次/年）风险。
心衰（HR 1.9；95% CI 1.3～2.9）、缺血性心脏病（HR 1.5；95% CI 1.1～2.0）和心房颤动（HR 1.56；95% CI 1.25～1.96）显著增加慢阻肺病的死亡风险。
与未接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的慢阻肺病患者相比，慢阻肺病患者在 PCI 后一年内的死亡率和重复血运重建率升高。
因此，
有必要倡导对患有慢阻肺病和心血管并发症的患者进行适当和积极的治疗，以改善其生活质量并降低死亡率
[2]
。
诊断和治疗不足在慢阻肺病和心血管合并症患者中非常常见
[2]
，当慢阻肺与心血管疾病并存时，两者原则上均应按照相应的指南进行稳定期的长期管理
[3]
。
慢阻肺病药物治疗
方面，由于慢阻肺病急性加重增加心血管事件和死亡风险，因此
降低急性加重风险是稳定期治疗目标之一
[3]
。
从循证证据方面看，三联疗法相较双支扩剂，降低中重度急性加重风险及全因死亡率
[6-10]
。
KRONOS 研究显示
[6]
，相比于双支扩剂，布地格福吸入气雾剂显著降低中重度急性加重风险 52%（RR 0.48，
P
< 0.0001）。
ETHOS 事后分析研究显示
[7]
，相比于双支扩剂，布地格福吸入气雾剂组降低全因死亡率 49%（HR 0.51，
P
= 0.0035*），且对于合并心血管疾病患者，闭合三联安全性良好。
TORES 研究显示
[8]
，慢阻肺病患者起始使用布地格福吸入气雾剂，与症状及生活质量持续改善相关。
IMPACT 研究表明
[9]
，使用氟替美维吸入粉雾剂的慢阻肺病患者，导致住院的严重急性加重年发生率为 0.13，比使用双支扩剂组（0.19）降低 34%（
P
< 0.001）。
TRICOP 研究表明
[10]
，治疗 52 周后与基线相比倍氯福格可降低重度急性加重风险 27.3%（
P
< 0.001）。
*由于 I 类错误等级控制策略中的一个终点未达到显著性，因此
P
值被视为未调整。这些结果在本质上是观察性的，治疗组间的任何比较在解释上应该谨慎。
心血管方面
，以 EXACOS-CV 研究中风险最高的心衰为例
[5]
，对于射血分数下降的心衰患者（HFrEF），钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARB）、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）的「新四联」联合方案是治疗一线选择；对于射血分数保留的心衰患者（HFpEF）和射血分数中间范围的心衰患者（HFmrEF），SGLT2i 是指南唯一* 1A 推荐的治疗一线选择
[11]
。
*截至 2024/6/7 根据《国家心力衰竭指南 2023》
《心肺倡议》的发布，强调了慢阻肺病患者存在更高的心肺风险，慢阻肺病与心血管事件并存预后较差，临床应更加关注优化心肺共病如慢阻肺病与心衰的治疗。目前，对慢阻肺病和心衰的联合治疗缺乏临床指南和共识，为了降低慢阻肺病患者的心肺风险，呼吸科医生和心内科医生进行多学科合作是必要和紧迫的，这对规范慢阻肺病和心衰等共病的诊断和治疗至关重要
[2]
。
